Chusinguay *

Mark Ebell , conocido estudioso de fuentes de información y toma de decisiones en medicina publica este mes, junto a Roland Grad, en la revista American Family Physicians (AFP) un recorrido critico por los artículos más importantes,  para la práctica de la medicina de familia publicados durante el año 2012,  como ya hiciera el pasado año.

Al contrario que otras revisiones al uso, la selección no se hace por expertos, sino por los lectores de un sistema de alerta bibliográfico conocido como POEMS (acrónimo del concepto de Patient Oriented Evidence that Matters expuesto magistralmente en el ya clásico articulo de Shaughnessy, Slawson y Bennett. Becoming an information  master: a guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract. 1994;39(5):489-499.)

En POEMS Research Summaries (Infopoems) se escoge y resume en un formato fácil de entender y leer, artículos de la literatura médica contemporánea de mas de 100 revistas clínicas, en tanto en cuanto proporcionan información útil para los médicos de familia. Se entiende por información útil aquella que es relevante (contempla información orientada relacionada a resultados importantes para el paciente) y válida (el estudio estaba bien diseñado y no tiene sesgos importantes). El término “Orientado al paciente” de donde proviene el acrónimo POEMS  se refiere a que los resultados de los estudios sean importantes para los pacientes, como pueden ser la disminución de la morbilidad y

poems3mortalidad, mejorar la calidad de vida, etc. en lugar de los resultados orientados a enfermedad, tales como cambios en las variables fisiológicas (por ejemplo, los niveles de glucosa sérica, filtrado glomerular caso, hallazgos electrocardiográficos).

Una se vez seleccionado el artículo se resume siguiendo una estructura determinada que se puede ver en la figura, y se envía por correo electrónico a los usuarios suscritos, o bien se publica impreso en diferentes medios. De los artículos recogidos en POEMS se recibe un feedback informativo donde los usuarios califican, entre otros ítem, la relevancia y su utilidad para la práctica.

Los veinte POEMS de artículos originales calificados como más relevantes durante el año pasado se pueden leer en la sede de la revista AFP y son comentados brevemente en este artículo por áreas temáticas.

Los autores hacer ver en su comentario final que estos 20 estudios tiene como nexo común el  valor de adoptar  un enfoque centrado en el paciente. Tanto si hablamos de niveles de glucosa, cifras de tensión arterial o de intervalos entre densitometrías, cada vez está más claro que el tratamiento agresivo de los pacientes de bajo riesgo es inadecuado, e incluso puede ser perjudicial.

Algunas veces, menos pruebas diagnosticas y menos tratamiento es mejor para los pacientes.

Estas conclusiones están en sinfonía con las movimientos actuales en medicina de “less is more“ que hemos anunciado en otras ocasiones en este blog, y que se materializa en la misma revista AFP con la campaña de elección con prudencia (Choosing Wisely) una lista de recomendaciones basadas en la evidencia para una atención, en este caso primaria, más eficiente, .

En nuestro país se ha anunciado una iniciativa similar, aunque el pomposo nombre elegido Compromiso por la calidad de las sociedades médicas en España  y el protagonismo del ministerio nos hacen temer lo peor.

Esperemos estar equivocados.

* Chusinguay es un termino acuñado por Vicente Martorell ‏@vmartorellads el 17 de septiembre de 2013 para denominar la iniciativa española

y una revisión sistemática

Las  revisiones sistemáticas RS y en concreto las de la  Cochrane sirven para algo más que con voz campanuda decir “una revisión de la Cochrane dice que …..” . Sirven sobre todo para sintetizar de forma organizada y científica las respuestas a las preguntas que se hacen en la clínica. Aparte de coronar la jerarquía de la evidencia científica, otras cualidades de las RS  son la de facilítanos el acceso y recopilación de la gran cantidad de información científica que se publica, la de actualizar, reunir y compendiar toda la información sobre un tema concreto, la de crear nuevas evidencias ante resultados previos inconsistentes y algunas más.
Además y como bien dice el titulo de una carta publicada en Lancetdeben ser el principio y el final de un buen ensayo clínico: Clinical trials should begin and end with systematic reviews of relevant evidence,

Lo explicamos: cualquier asistente a un cuso de metodología de la investigación o de cómo redactar un articulo biomédico, lo primero que aprende es que la justificación y el objetivo del estudio se plasma en la primera parte o introducción que debe ir encabezada con un resumen breve , casi telegráfico, de lo que se sabe sobre el tema: el estado del arte en sentido aristotélico….

¡qué mejor forma que sustentarlo y referenciarlo que con una revisión sistemática.
“Para justificar un nuevo ensayo clínico tanto científica como éticamente debe concebirse a la luz de una evaluación de investigaciones anteriores, lo ideal sería una revisión sistemática”

Así mismo, nos han enseñado y así lo creemos (con permiso de Manuel Arranz que pone en tela de juicio la estructura de un original científico y lo hace de forma comprometida y humoristica en una antigua serie de la revista Gestión Clínica y Sanitaria) que en la parte final, la discusión se debe confrontar nuestros resultados con los de trabajos previos. De nuevo que mejor que una revisión sistemática para tener localizados, referenciados y adecuadamente tabulados estos estudios y estos resultados.

“Cuando se dan a conocer los resultados, estos deben establecerse en el contexto de la revisión actualizadas de otras investigaciones similares.”

Los autores de la carta del Lancet evaluaron en tres artículos publicados en 1997, 2001 y 2005 los ensayos aleatorios publicados en el mes de mayo en cinco revistas médicas: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet y el New England Journal of Medicine. Sólo una pequeña proporción de los informes de estos ensayos proporcionaban información suficiente para evaluar la contribución de los nuevos resultados a la totalidad de la evidencia disponible. Repite ahora el estudio (mayo de 2009) y como en las publicaciones previas evaluaron las secciones de discusión de los ensayos y vieron en qué medida los ensayos referencian revisiones sistemáticas en la sección de introducción. Los resultados son estos:

A la vista de estos desesperanzadores datos los editores del Lancet y de acuerdo con las recomendaciones CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), han decidido pedir a los autores que pongan su trabajo en “el contexto de lo que ha pasado antes”.

Por tanto los artículos remitidos para publicación a  The Lancet a a partir de agosto deben incluir una revisión sistemática de la investigación previa en la sección de discusión e incluir en esta misma sección una confrontación de su resultados con las de los estudios localizados mediante la revisión como se puede ver en la tabla  y como aparece – lo ponen como ejemplo- en el estudio TACT Sequential docetaxel as adjuvant chemotherapy for early breast cancer (TACT): an open-label, phase III, randomised controlled trial.

Gracias a Sergio Uribe por ponerme en las pista de esta información.

deprisa, deprisa

aliciaEsto de Internet y la  web 2.0 se asemeja cada vez más a la loca carrera de Alicia y la Reina roja en la que para mantenerse en el mismo sitio debes correr bien aprisa. Ha bastado tener que ocuparse de la iniciativa Gripe y Calma para que en pocos días uno se haya dejado en el tintero muchas novedades. La más importante dar a la bienvenida a la blogosfera a un viejo rockero de la evidencia como Carlos Fernández Oropesa que continua así el objetivo, iniciado en su página El Rincón de Sísifo, de proporcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada a profesionales sanitarios y muy especialmente a los farmacéuticos de Atención Primaria. Con su nuevo blog Sala de lectura- ERDS nos pone al dia con un resumen y análisis acertado de lo que va apareciendo nuevo e interesante en la la literatura médica.

La gente con sentido común tiene que correr mucho,ya que por muy rapido que lo haga siempre hay estúpidosalicia2 que corren más. Cuando creíamos que la sensatez se imponía en el manejo político y administrativo de la gripe esA, vemos en el blog Atensión Primaria que  la conserjería (no me ha equivocado) de educación de la comunidad de Madrid está promoviendo las bajas preventivas y abocando a sus empleadas embarazadas a acudir a sus médicos de cabecera para “pedir la baja”. No saben estos irresponsables que promueven una medida ilegal, innecesaria y profundamente injusta. Pretenden con la desinformada colaboración de atolondrados médicos de familia  conseguir de forma subrepticia lo que demandaron los sindicatos este verano y que afortunadamente tuvo poco eco social y político.

mas blogeados

El NEJM tien una sección  en su página y dentro de herramientas que le ahorran tiempo” que se llama Most pnejm-blogopular donde se recogen los articulos de la revista más vistos, mas descargados , más enviados por correo , más reseñados por la prensa y !sorpresa! los más blogeados.

Se nota que los de nueva inglaterra a pesar de representar a una revista antigua y centenaria, saben por donde van los tiros y quien tiene en sus manos la capacidad de influir.

guiame

Según la reseña del libro Guías para usuarios de literatura medica de Guyatt, amor-odio es la relación que los médicos mantienen con la literatura de su especialidad: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Estas guías pretenden cambiar esta dinámica, están escritas para que enseñar al médico a que domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez.

Tras publicar en 2004 la primera edición se publica ahora la segunda edición, como en la anterior se hace en dos formatos: manual amplio y libro de bolsillo con los fundamentos. En la página de JAMA dedicada a estos libros se acompaña del libro The Rational Clinical Examination::Evidence-Based Clinical Diagnosis que recoge, amplia y actualiza la serie el examen clínico racional publicada periódicamente en JAMA y que es de indudable interés y aplicación en la práctica clínica

El objetivo final  de ambas obras es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina, aunque esto ultimo en la Agencia Lain Entralgo no lo saben (nos siguen cortando suscripciones a revistas médicas)

como a un cristo dos pistolas

Algunas librerías on line como Amazon aparte de la pura exposición y venta de libros dan nuevosservicios a los lectores, uno de ellos remeda la recomendación de un experto y se funda en la sentencia “si te ha gustado este libro, también te gustar ese otro que a lo mejor no conoces”.

Creo que Amazon lo hace basándose en los pares de compras que hacen otros usuarios, miles de ellos cuya recomendación no intencionada se procesa rápidamente gracias a la capacidad de gestión informática y de innovación de esta empresa. Algunas librerías de nuestro país intentan imitar a Amazon, pero sin excesivo éxito como se puede ver en la imagen. Asociar las guías para usuarios de literatura medica, con un libro de homeopatía es un  despropósito ( o al menos así parece) y como dice la expresión castellana le sienta esta unión como a un cristo dos pistolas.

una nueva revista

El alumbramiento de una nueva revista en medicina de familia atención primaria siempre debe ser motivo de regocijo, doblemente si se hace de forma electrónica y gratuita.

untitled4.jpg Esta nueva revista denominada MPA – e-Journal de Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud Internacional construye sobre la base de la experiencia acumulada por IDEFIPERU en la publicación de la revista RAMPA. Sus editores tienen como objetivo abordar temas relacionados con la Medicina Familiar, la Atención Primaria de Salud, la Salud de la Familia y otros relacionados, con rigurosidad académica y dedicada orientación científica.