comentarios e interrogantes sobre la nueva gripe H1N1

Nuevos comentarios e interrogantes sobre la nueva gripe H1N1

¿Alguien me puede explicar porque aparece esto en la página del Ministerio de Sanidad, en la entrada de gripe H1 N1?:

Jueves, 19 de noviembre de 2009

Como consecuencia de la estrategia acordada por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la vigilancia de gripe pandémica A (H1N1) se realiza a partir de la información remitida por la Red de Médicos Centinelas del Sistema de Vigilancia de Gripe en España. La tasa estimada de gripe clínica en atención primaria en la semana del 8 al 14 de noviembre fue de 359,85 casos por 100.000 habitantes.

Esto permite calcular que en España se podrían haber producido en la semana mencionada 160.807 casos de gripe clínica. De los casos analizados, el 96,42% ha resultado positivo para el nuevo virus de la gripe A (H1N1), por lo que se estima que el número de casos de nueva gripe pandémica A (H1N1) que podrían haber ocurrido esta semana sería de unos 155.051.

Si se realiza una estimación de casos de gripe H1N1 a partir del porcentaje de detección del virus H1N1 en el total de muestras que han dado positivo (96,42%), igualmente se debería extrapolar el porcentaje de casos clínicos de gripe que realmente resultan positivos para virus de los remitidos por los médicos centinelas. Es decir, que los casos de gripe serian el 54% de los 155.051 clínicamente diagnosticados, en total, por extrapolación, 83.727.

Aun así el número estimado de casos de gripe real sobre el total de los clínicamente declarados estaría posiblemente sobreestimado, ya que los médicos centinela (y yo lo he sido durante 5 años) intentan una buena aproximación clínica para que su porcentaje de aciertos sea elevado.

Puede que esta duda no tenga mayor interés en cuanto al manejo de cada caso individual, pero, ¿cuál es el interés de dar cifras elevadas de gripe?, ¿cómo va a repercutir esta forma de medir en el análisis posterior de la pandemia, en la comparación entre países, en el conocimiento la eficacia de las intervenciones preventivas, de las vacunaciones, que se están llevando a cabo?. Realmente lo estamos poniendo muy difícil, como ya queda claro en el análisis que realiza la OMS de la situación actual mundial de la pandemia en el WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, vol 84, 46: 477-488, de 13 NOVEMBER 2009.

Igualmente me asalta la duda de la utilización “guiada” de los criterios diagnósticos de gripe, y además cambiantes en el tiempo. Me ha llamado la atención que me los recuerden desde nuestras instituciones públicas, desde nuestras Gerencias. (Aunque como vemos ya todo es posible,… también nos han dado sesiones sobre la utilidad de los antivirales con un análisis científico totalmente discutible). No vendría mal que nos fueran recordando uno a uno todos los criterios diagnósticos de las patologías del Hárrison pero no parece muy lógico. En cualquier caso, si alguien me indica criterios diagnósticos de algo debe hacerlo en base a la especificidad (para que no se escape ninguna gripe), y la sensibilidad, teniendo en cuenta que si ésta es baja se pueden aumentar mucho los falsos positivos, que en el caso de la gripe están significando fundamentalmente temores innecesarios de los diagnosticados y descansos laborales casi abusivos, como ya ha empezado a ser denunciado por algunas empresas, incluso en televisión (“en cuanto tienen tos se les da la baja”- Telediario de Antena 3, día 19 de noviembre).

Y vuelvo a lo mismo; así se diagnostican “clínicamente” muchos más casos de gripe pero ¿con que objetivo?. Un efecto adverso que ya se puede ocurrir es que no se vacunen personas que lo requerirían y que fueron diagnosticadas hace unos días de gripe. Según lo comentado antes al menos un 46% de los diagnosticados podría vacunarse si cumpliese criterios de riesgo porque lo que tuvo fue otro virus.

Entiendo que puede ser complicado tomar decisiones en el contexto de una pandemia, que cualquier cosa que se haga, si se le buscan los 3 pies, acabará siendo criticada, pero hay que actuar con razones claras, para todos, ciudadanos y profesionales, y sobre todo con lógica. Creo sinceramente que se debería haber confiado más en el criterio de los profesionales, contar con ellos y ayudarles con recursos humanos cuando fuese necesario y con acceso a las mejores fuentes de información (cada vez tenemos menos) para la actualización que requieren, como con el resto de patologías. Y a nivel de Instituciones tenerlo todo preparado y previsto, sin alarmismos, sin protagonismos políticos (en este momento sobran todos) ni otras medidas que no sean las realmente necesarias para minimizar los daños que inevitablemente causará la pandemia.

Joaquín Morera Montes.  Médico de Familia. Centro de Salud “Mirasierra

Premio TCAGAs semana 44

En esta semana el premio TCAGAs (Tonto Contemporáneo Asociado a la Gripe A) está particularmente reñido son muchos los candidatos/as y solo tenemos un galardón, por este motivo necesitamos que nos ayudéis votando por los candidatos que son los siguientes:

A. En este caso el premio TCAGAs traspasaría nuestras fronteras e  iría a Portugal:

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B. Al desinteresado autor del libro GRIPE A por regañarnos

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C. Premio TCAGAs homeopático, al médico de empresa que nos remitió un paciente con diagnóstico de Gripe A, solicitud de baja y esta receta- tratamiento

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D. Al Doctor Vaamode por su fino análisis económico de la pandemia

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E. Los directivos, sindicalistas, mindundis y coordinadores de la comunidad de Madrid por la instauración de “la consulta de la gripe” en los centros de salud.

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F. A los directivos gallegos de atención primaria que han descubierto un nuevo nivel de evidencia (el máximo): las reuniones de la OMS

La importancia de medir lo que se hace

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

medciaSe puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

mediciones

 

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.

Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

nodoyuna

Ana,  que junto a Patri forma el  afamado duo gestor nodoyuna sigue sin enterarse. Ademas según reza la información del mismo diario especializado del que hemos sacado esta noticia, han puesto a disposición de los profesionales, por medio de la intranet , un extenso informe en PDF de 42 páginas sobre la gestión de la Gripe A en los centros de salud con el pomposo nombre de Plan de preparación y respuesta a la pandemia por el virus de la gripe A/ H1 N1 en atención primaria.

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Todavia no lo hemos leído completo, es muy duro tragarse 42 páginas mal redactadas y en jerga gerencial, pero promete y mucho, hay materia para muchas entradas y alguna de ellas será muy divertida.

Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que se puede leer a continuación.

logoATMC¿Qué es la gripe A/H1N1?

La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).

La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.

¿Cómo se contagia?

Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de “pandemia” queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.

Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.

¿Cómo se diagnostica?

Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.

Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.

¿Cómo puede evolucionar la gripe A?

Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).

¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?

Las recomendaciones básicas son dos:

1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).

2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).

No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.

La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.

¿Qué hacer si aparecen síntomas?

Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.

Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.

Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.

Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.

Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.

Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?

Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.

Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.

¿Y en el caso de embarazo?
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.

Conclusión

Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.

El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.

Más información en

http://gripeycalma.wordpress.com/

Este blog publicara próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.

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