Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)

En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo.

Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.

Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.

El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).

El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.

El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos – que siempre implica dejar de atender otros problemas – y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.

Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo.

Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.

Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma

Lo que sucedió a un rey con los burladores que hicieron el paño

Tres  pícaros fueron a palacio y dijeron al rey que eran excelentes tejedores, y le contaron cómo su mayor habilidad era hacer un paño que sólo podían ver aquellos que tenian responsabilidad profesional y etica, pero que dicha tela nunca podría ser vista por quienes no la tuvieran…. …

Y vestido de esta forma, es decir, totalmente desnudo, montó a caballo para recorrer la ciudad; por suerte, era verano y el rey no padeció el frío. »Todas las gentes lo vieron desnudo y, como sabían que el que no viera la tela era por no ser responsable y ético, creyendo cada uno que, aunque él no la veía, los demás sí, por miedo a perder la honra, permanecieron callados y ninguno se atrevió a descubrir aquel secreto. Pero un negro llamado BMJ, palafrenero del rey, que no tenía honra que perder, se acercó al rey y le dijo: «Señor, a mí me da lo mismo que me tengáis por ético, responsable, hijo de mi padre o de otro cualquiera, y por eso os digo que o yo soy ciego, o vais desnudo».

Gracias a Cristobal por su acertada aproximación y al Conde Lucanor por el copyright

Tres eran tres: SESPAS, AEP y semFYC

Alienación gripal

Alienación gripal  por Joan-Ramon Laporte, catedrático de Farmacología, Universitat Autònoma de Barcelona

Personas que creen tener el monopolio de la credibilidad nos recuerdan que las vacunas son uno de los mayores logros de la medicina. Obvio. No obstante, estas mismas personas no parecen ser capaces de distinguir enfermedades devastadoras, como la  viruela o la poliomielitis, de la gripe de este año. Tampoco distinguen el impacto sanitario de la vacunación contra la polio del de la vacunación contra la gripe. El argumento es pueril: debemos vacunarnos contra la gripe porque la vacunación contra la viruela salvó muchas vidas. Pero la puerilidad no equivale a candor: a continuación arremeten, sin nombrarlas, contra algunas de las personas que no comparten sus creencias mal fundamentadas y escasamente reflexionadas. Ante la avalancha de informaciones, tienen razón los que opinan que a la sociedad hay que darle herramientas para juzgar la credibilidad. Cuatro ideas pueden ayudar a formar un juicio.

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Artículo de respuesta a Credibilidad y salud pública, de P. Alonso y A. Trilla, publicado en La Vanguardia el 28 de noviembre de 2009, que no fue aceptado para publicación

sorpresas te da la vida

Se pregunta Juan Gervas  en Acta Sanitaria porque sociedades cientificas como la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria que inicialmente parecían coincidir con los que pedían calma

y tranquilidad ante la crisis de la gripe A , hayan roto el consenso cuando se ha empezado a ver que los sanitarios no están por la labor de vacunarse.

Se sorprende que la SESPAS emita tres comunicados sobre la gripe,  en fin se sorprende… A lo mejor no lo haría tanto si recordara lo que sucedió esas cálidas noches de julio -agosto en Chez presidente

premios TCAGAs semanas 46 y 47

Dada la actividad febril que ha caracterizado al comité encargado de otorgar los premios TCAGAs  (Tonto Contemporáneo Asociado a la Gripe A en plural), la semana pasada no se hicieron públicos los premios correspondientes, por tanto se añaden junto a los de la semana 47. Felicidades a los agraciados

Premio TCGAs con mención de honor y efecto retroactivos a los responsables de Osakidetza en Alava por su ejemplar gestión de la pandemia en fin de semana. Como no se conoce que se hayan producido ceses y/o dimisiones ese premio se hace extensivo hasta entonces, a los dirigentes principales de Osakidetza y a la consejería de sanidad del gobierno vasco

¡muy bueno lo vuestro muchachos!

Premio TCAGAs que raro que a nadie se la haya ocurrido antes al observatorio de la gripe A. Hace tiempo se decía que si quieres congelar un problema crea una comisión, ahora si se quiere tener notoriedad, colocar a cuatro amíguetes desocupados y hacer como si una cosa te preocupara se funda un observatorio. Por fin a alguien se le ha ocurrido hacer un Observatorio de la gripe esA ¡enhorabuena!

Premio TCAGAs con mención the Pisuerga river cross Valladolid CityCajaExtremadura por la idea genial de aprovechar la gripe A para promocionar sus servicios de banca no presencial. Nominado por El rincon Docente

Accésit al Plan de respuesta ante una pandemia de gripe del Complejo Hospitalario de Albacete (sigue sin sentido del humor) y a los indocumentados antisitema que hacen pintadas contra la vacuna en las cercanías de los centros de salud y ambulatorios (próximamente reportaje grafico con nominación incluida para alguno de los premios semanales)

comentarios e interrogantes sobre la nueva gripe H1N1

Nuevos comentarios e interrogantes sobre la nueva gripe H1N1

¿Alguien me puede explicar porque aparece esto en la página del Ministerio de Sanidad, en la entrada de gripe H1 N1?:

Jueves, 19 de noviembre de 2009

Como consecuencia de la estrategia acordada por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la vigilancia de gripe pandémica A (H1N1) se realiza a partir de la información remitida por la Red de Médicos Centinelas del Sistema de Vigilancia de Gripe en España. La tasa estimada de gripe clínica en atención primaria en la semana del 8 al 14 de noviembre fue de 359,85 casos por 100.000 habitantes.

Esto permite calcular que en España se podrían haber producido en la semana mencionada 160.807 casos de gripe clínica. De los casos analizados, el 96,42% ha resultado positivo para el nuevo virus de la gripe A (H1N1), por lo que se estima que el número de casos de nueva gripe pandémica A (H1N1) que podrían haber ocurrido esta semana sería de unos 155.051.

Si se realiza una estimación de casos de gripe H1N1 a partir del porcentaje de detección del virus H1N1 en el total de muestras que han dado positivo (96,42%), igualmente se debería extrapolar el porcentaje de casos clínicos de gripe que realmente resultan positivos para virus de los remitidos por los médicos centinelas. Es decir, que los casos de gripe serian el 54% de los 155.051 clínicamente diagnosticados, en total, por extrapolación, 83.727.

Aun así el número estimado de casos de gripe real sobre el total de los clínicamente declarados estaría posiblemente sobreestimado, ya que los médicos centinela (y yo lo he sido durante 5 años) intentan una buena aproximación clínica para que su porcentaje de aciertos sea elevado.

Puede que esta duda no tenga mayor interés en cuanto al manejo de cada caso individual, pero, ¿cuál es el interés de dar cifras elevadas de gripe?, ¿cómo va a repercutir esta forma de medir en el análisis posterior de la pandemia, en la comparación entre países, en el conocimiento la eficacia de las intervenciones preventivas, de las vacunaciones, que se están llevando a cabo?. Realmente lo estamos poniendo muy difícil, como ya queda claro en el análisis que realiza la OMS de la situación actual mundial de la pandemia en el WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, vol 84, 46: 477-488, de 13 NOVEMBER 2009.

Igualmente me asalta la duda de la utilización “guiada” de los criterios diagnósticos de gripe, y además cambiantes en el tiempo. Me ha llamado la atención que me los recuerden desde nuestras instituciones públicas, desde nuestras Gerencias. (Aunque como vemos ya todo es posible,… también nos han dado sesiones sobre la utilidad de los antivirales con un análisis científico totalmente discutible). No vendría mal que nos fueran recordando uno a uno todos los criterios diagnósticos de las patologías del Hárrison pero no parece muy lógico. En cualquier caso, si alguien me indica criterios diagnósticos de algo debe hacerlo en base a la especificidad (para que no se escape ninguna gripe), y la sensibilidad, teniendo en cuenta que si ésta es baja se pueden aumentar mucho los falsos positivos, que en el caso de la gripe están significando fundamentalmente temores innecesarios de los diagnosticados y descansos laborales casi abusivos, como ya ha empezado a ser denunciado por algunas empresas, incluso en televisión (“en cuanto tienen tos se les da la baja”- Telediario de Antena 3, día 19 de noviembre).

Y vuelvo a lo mismo; así se diagnostican “clínicamente” muchos más casos de gripe pero ¿con que objetivo?. Un efecto adverso que ya se puede ocurrir es que no se vacunen personas que lo requerirían y que fueron diagnosticadas hace unos días de gripe. Según lo comentado antes al menos un 46% de los diagnosticados podría vacunarse si cumpliese criterios de riesgo porque lo que tuvo fue otro virus.

Entiendo que puede ser complicado tomar decisiones en el contexto de una pandemia, que cualquier cosa que se haga, si se le buscan los 3 pies, acabará siendo criticada, pero hay que actuar con razones claras, para todos, ciudadanos y profesionales, y sobre todo con lógica. Creo sinceramente que se debería haber confiado más en el criterio de los profesionales, contar con ellos y ayudarles con recursos humanos cuando fuese necesario y con acceso a las mejores fuentes de información (cada vez tenemos menos) para la actualización que requieren, como con el resto de patologías. Y a nivel de Instituciones tenerlo todo preparado y previsto, sin alarmismos, sin protagonismos políticos (en este momento sobran todos) ni otras medidas que no sean las realmente necesarias para minimizar los daños que inevitablemente causará la pandemia.

Joaquín Morera Montes.  Médico de Familia. Centro de Salud “Mirasierra

Premio TCAGAs semana 45

Con la caída de la incidencia de la gripe esA  parece que también han caído los  potenciales agraciados con el premio TCAGAs. Si la semana pasada teníamos que hacer una encuesta-votación, para elegir al premiado, en esta semana el premio ha quedado desierto. ¿Habrá alguna relación entre el fin de la gripe y las tontunas relacionadas con ella?

De todas formas si tenemos tres candidatos premiados como accésit. Se se han quedado a las puertas de recibir el premio, les ha faltado un poquito más de ridiculez, estulticia o bobería para alcanzar el premio, ¡otra vez será!

Accésit 1º al Plan de respuesta ante una pandemia de gripe del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete por estrechos.  Como fieles discípulos de la  OMS confunden la velocidad con el tocino, las contingencias con el alarmismo y olvidan que en nuestra profesión  ponerse en el peor escenario no es prudencia, se llama medicina defensiva.

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Accésit 2º A la SEMFyC por la claridad de ideas que trasmite a los pacientes en sus trípticos informativos, un claro ejemplo de cath it with smoking paper

Accésit 3º A los presidentes de los colegios regionales de enfermería por oportunistas, ya apuntaban maneras pero se empiezan superar a si mismos. Por ahora lo dejamos aquí porque prometen mucho y a lo mejor hay que crear una categoría especial.

Premio TCAGAs semana 44

En esta semana el premio TCAGAs (Tonto Contemporáneo Asociado a la Gripe A) está particularmente reñido son muchos los candidatos/as y solo tenemos un galardón, por este motivo necesitamos que nos ayudéis votando por los candidatos que son los siguientes:

A. En este caso el premio TCAGAs traspasaría nuestras fronteras e  iría a Portugal:

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B. Al desinteresado autor del libro GRIPE A por regañarnos

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C. Premio TCAGAs homeopático, al médico de empresa que nos remitió un paciente con diagnóstico de Gripe A, solicitud de baja y esta receta- tratamiento

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D. Al Doctor Vaamode por su fino análisis económico de la pandemia

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E. Los directivos, sindicalistas, mindundis y coordinadores de la comunidad de Madrid por la instauración de “la consulta de la gripe” en los centros de salud.

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F. A los directivos gallegos de atención primaria que han descubierto un nuevo nivel de evidencia (el máximo): las reuniones de la OMS

La importancia de medir lo que se hace

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

medciaSe puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

mediciones

 

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.

Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso