Prescripción basada en el marketing

Carta al director pendiente de publicación en Atención Primaria por Luz Fidalgo García,  Ana Gangoso Fermoso y José Manuel Izquierdo Palomares

Sr. Director:

En el año 2004 se financian en España los fármacos SYSADOA (symptomatic slow action drugs for osteoarthritis), que incluyen los principios activos glucosamina, condroitinsulfato y diacereína, a los que se atribuye un efecto analgésico y protector sobre el cartílago articular, este último probablemente asociado con un beneficio en el proceso subyacente de la osteoartritis (artrosis en nuestro medio).

Inmediatamente, tras su financiación, aumentó de forma importante su prescripción en la Comunidad de Madrid, liderada por glucosamina (fig. 1). Gran parte de la bibliografía disponible, aunque cuestionada, avaló su eficacia en osteoartritis durante varios años, tanto en el alivio del dolor como en la disminución del estrechamiento del espacio articular1. Su prescripción fue creciendo en los años sucesivos, favorecida por el hecho de que son fármacos sin efectos adversos de interés (salvo diacereína, asociada con alta incidencia de diarrea) y que podrían ser de utilidad en pacientes que no toleran AINE. En el año 2007 se publicó un metaanálisis que cuestionaba la eficacia de condroitinsulfato2 y, en 2010, se publicó otro reforzando lo anterior y haciéndolo extensivo a glucosamina y a la asociación de condroitinsulfato y glucosamina3.

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Figura 1. Evolución del consumo de SYSADOAs en la Comunidad de Madrid.Dosis habitante/día = DDD por 1.000 habitantes y día.

Llama la atención que mientras la tendencia de prescripción de condroitinsulfato es creciente en todo momento, la de glucosamina se estabiliza a partir de 2007, no coincidiendo con la publicación de estas importantes evidencias ni de otras previas, pero sí con la comercialización de glucosamina como genérico en ese mismo año y el freno de su prescripción. La conclusión que se puede sacar parece obvia: no son las evidencias científicas, sino las estrategias de marketing de la industria farmacéutica las que están marcando la evolución de la prescripción de estos fármacos.

El problema es que este hecho no es algo excepcional. La influencia del marketing de la industria farmacéutica en las prescripciones es incuestionable, a pesar de que los profesionales que emiten las recetas suelen minimizar o no reconocer su influencia4. Es la industria farmacéutica la que decide qué fármacos hay que promocionar y cuáles abandonar, según su rentabilidad. Aquí, las técnicas de marketingconstituyen estrategias decisorias fundamentales [5] and [6].

En el caso de los SYSADOA, la situación es más llamativa porque son fármacos de eficacia cuestionada, que en países como Estados Unidos ni siquiera son considerados medicamentos, sino suplementos dietéticos. Y, si impacta su elevada prescripción, que en la Comunidad de Madrid sólo condroitinsulfato llega a superar a naproxeno y diclofenaco, no llama menos la atención que sean fármacos sujetos a financiación pública.

En estos momentos, en que se está debatiendo con intensidad la sostenibilidad del sistema sanitario público, es una aberración consentir que nos gastemos millones de euros anuales en financiar fármacos «inútiles» (solo en Madrid, en el año 2010, supusieron 8.726.311 de euros), lo que cuestiona el sistema selectivo de financiación contemplado en el artículo 89 de la Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento del año 2006. La exclusión de estos fármacos, que ya se ha realizado en países como Suecia, debería extenderse a España, potenciándose una financiación que realmente sea selectiva, facilitando la prescripción y ayudando a la maltrecha economía sin perder calidad terapéutica.

Parece evidente que, en el caso de los SYSADOA, su prescripción está más determinada por los condicionamientos del mercado que por los aspectos que deberían regirlo, como son fundamentalmente las evidencias de seguridad y eficacia. Quizás sea ahora un buen momento, con la crisis aposentada en el sistema sanitario, para que empiecen a cambiar las cosas. No perdamos la esperanza. Todos tenemos nuestra parte de responsabilidad y, al menos, debemos levantar nuestras voces para recabar un poco de coherencia.

Una médico inquieta y preocupada

Una médico inquieta y preocupada ha remitido a sus directivos la siguiente carta:

Estimados Compañeros:

Me dirijo a vosotros solicitando información sobre la situación actual de los criterios para la prescripción de SYSADOAS en esta Dirección Asistencial (DA). Hasta ahora, y salvo que se haya cambiado de criterio, uno de los indicadores de farmacia cuantificaba la utilización de SYSADOA con respecto al total de importe de AINE y SYSADOA como tratamiento de los síntomas de artrosis. Está marcado como objetivo de mejora en cada centro con respecto a los datos de 2010. Todo esto, insisto, si no me equivoco.

Por otra parte, he podido leer recientemente comunicados de la Sociedad Española de Reumatología, Sociedad Española de Farmacología, Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Sociedad española de Médicos Generales y de Familia, Sociedad Internacional para la Investigación de la Artrosis y de la Sociedad Europea de Reumatología,  en los que se apoya el uso de éstos fármacos, explicitándose en alguno de ellos que se les concede el máximo nivel de evidencia científica (¡A) y el grado de recomendación más elevado (A)

Hasta ahora, y a la vista de los datos existentes y los boletines emitidos por los servicios de farmacia de AP, he procurado mantener mi prescripción al margen de éstos fármacos y con el esfuerzo que supone, he intentado discontinuar los tratamientos puestos en atención hospitalaria.

Por todo ésto, y desde la mesa de mi consulta en el centro de salud, y con muchos pacientes que acuden a que les haga recetas para continuar tratamientos indicados en el segundo nivel (reumatología o traumatología) os pregunto:

¿cuál es la recomendación institucional en estos momentos? ¿Intentamos mejorar los indicadores o seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas?

Os agradecería una respuesta desde los cargos que ocupáis con el fin de esclarecer qué debemos hacer. Nuestra situación es, en ocasiones delicada, ya que nos encontramos entre dos corrientes de opinión vs evidencia científica contrapuestas

Muchas gracias, un saludo

Si tienes un problema similar ¿porque no escribes una carta parecida ?

Nota (22-03-2012) “Hubo respuesta. Sin que sirva de precedente, los responsables directos de la actividad asistencial respondieron en tiempo y forma a la médico que planteaba el dilema. Adjuntan informe del servicio de Farmacia de Atención Primaria de la que depende en el que se hace un repaso a las evidencias disponibles respecto al tema de los SYSADOAS concluyendo que hasta el momento actual no existe ninguna que avale su prescripción”

El derecho de los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud a recibir información veraz sobre medicamentos

El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentarun sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.
Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.
Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar por la publicación de artículos de revisión publicados en un boletín y en un blog de información farmacoterapéuticaEl Comprimido. Los mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, pero en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción, ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.
Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota a los médicos de atención primaria de un área sanitaria donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el mismo servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. En dicha nota no figura ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explica la causa que ha motivado el envío de la misma.
Frente a estas empresas y personas, desde este blog pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.

El articulo de la polémica comienza así

Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: Dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora.

La artrosis es una enfermedad articular progresiva y una de las causas principales de incapacidad en las personas mayores. Sus manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor, la limitación—n funcional, la rigidez y el derrame articular. Las artrosis de rodilla, cadera y manos son las que producen mayor discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.
El abordaje terapéutico de la enfermedad comprende medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico y cirugía de reemplazo de la articulación en en los casos más graves. En cualquier caso, los objetivos del tratamiento deben ser la educación sanitaria del paciente para un mejor conocimiento de su enfermedad, el alivio del dolor, la mejoría de la función articular y el retraso de la progresión de la artrosis y del daño estructural consiguiente.
El paracetamol es el analgésico de elección en el tratamiento de la artrosis; pero en los pacientes en los que no es efectivo, puede valorarse el empleo de AINE, teniendo presentes los riesgos que podría ocasionar el empleo crónico de este grupo farmacológico. Entre los AINE, el de elección por su mejor perfil de seguridad es ibuprofeno, mientras que los COXIB no han demostrado mayor eficacia analgésica que los AINE tradicionales ni ventajas claras en cuanto a su menor capacidad gastropexia, pero s’ más riesgos cardiovasculares.2
En los últimos a–os se ha incrementado el empleo de un grupo de medicamentos autorizados específicamente para el tratamiento de la artrosis y disponibles en el mercado desde hace tiempo: los fármacos de acción lenta o también llamados SYSADOA (por symtomatic slow action drugs for osteoarthritis). Se denominan de acción lenta en contraposición a los analgésicos tradicionales -cuyo inicio de acción es inmediato- porque su efecto clínico se produce varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente después de retirarlo. Los SYSADOA orales financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud son sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y diacereína.

y sigue en

la insoportable levedad de los sysadoas

Pregunta: Lugar en terapéutica de los fármacos de acción lenta para el tratamiento de la artrosis

 Respuesta- Conclusión : Los resultados de los ensayos clínicos publicados sobre glucosamina, condroitín sulfato, ácido hialurónico y diacereína en el tratamiento  de la artrosis indican que, comparados con placebo, no mejoran el  curso de la enfermedad.  Se conocen de manera imprecisa sus efectos adversos y la posibilidad de que intervengan en interacciones farmacológicas. La prescripción de alguno de estos medicamentos genera gastos injustificados para el paciente y para el sistema de salud y contribuye a complicar la  terapia con el consiguiente incremento del riesgo de mala observancia de la medicación eficaz. Más información

© Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron.

con propiedad y sin efecto

Cada vez es más frecuente recibir en las consultas de atención primaria demandas de tratamientos farmacológicos – mejor dicho de recetas- instaurados por otros especialistas y  que no se corresponden con las indicaciones de la ficha técnica del producto. Ya habiamos hecho notar en un comentario anterior el poco caso que los médicos hacemos a este documentos.
Sin duda, la reina entre estos medicamentos con indicaciones dudosas es la glucosamina. Su relativa inocuidad, el disponer de pocos medicamentos para estas enfermedades y ser recomendado por peculiares grupos de especialistas, hace que se indique con profusión ante las más variadas afecciones.  Cualquier cosa que huela a cartílago o hueso o esté en sus proximidades y presente algún desorden es susceptible de recibir la dichosa glucosamina por un tiempo indeterminado incluso alternando con periodos de descanso (sic) en fantasiosas pautas terapéuticas.

Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo,  publicado en JAMA evalúo la eficacia de la glucosamina en el tratamiento de pacientes con lumbalgia crónica (más de 6 meses de duración) y evidencia de espondiloartrosis degenerativa sin encontrar diferencias con respecto a placebo en la variable principal de discapacidad relacionada con el dolor y en otras variables secundarias examinadas. En este ensayo, los pacientes fueron seguidos durante 6 meses más tras acabar el tratamiento, sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos.