lecciones de un acordeonista en el metro de Begoña

Innovación, cambio organizacional y pequeñas cosas: lecciones en el metro

Hace unos días tuve la oportunidad de asistir a un simposium de directivos sanitarios; estaba muy interesado en oír a los ponentes de una mesa sobre tecnologías de la información y comunicación en sanidad. La verdad es que fue bastante decepcionante y, excepto, el ponente extranjero que mantuvo el tipo explicándonos como funcionan estas tecnologías en su país, el tono de las intervenciones fue mediocre y poco novedoso. Hasta tal punto fue átona la mesa,  que voy a tener que replantearme seriamente la idea que tengo de los denomidados expertos (de España y de  la CEE) en esta materia  de nuevas tecnologías.

Sin embargo, no perdí el día. Pude asistir a otra mesa sobre integración asistencial muy interesante con ponentes de bastante nivel y, sobre todo, fui testigo de una circunstancia que me hizo meditar sobre las oportunidades de cambio en la organizaciones mediante medidas sencillas.

El suceso ocurrió a la ida y a la vuelta de la reunión, en la estación de Begoña del metro de Madrid ( salida a hospital de La Paz y las cuatro torres). Se resume en el gráfico adjunto, que explico por mi escasa habilidad con el dibujo:  el protagonista – muñequillo- era un músico que tocaba el acordeón en las galerías del metro para sacarse unas monedas.

La importancia de medir lo que se hace

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

medciaSe puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

mediciones

 

Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.

Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

en consulta

Los médicos de atención primaria:

  • sobrestimamos la importancia de la pruebas complementarias en pacientes con síntomas inexplicados
  • subestimamos lo que podemos contribuir al bienestar de nuestros pacientes simplemente discutiendo con ellos sus preocupaciones y problemas

Conclusiones del estudio Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints.  Ann Fam Med 2009 7: 112-120.

la medicina de familia y sus enemigos

Excelente artículo publicado en El Médico por Juan Benedito Alberola Presidente del Sindicato de Médicos de Asistencia Pública (SIMAP)  Disponible en la tribuna abierta de http://www.elmedicointeractivo.com/  gracias a Santiago Casares por postearlo al grupo

¿se puede decir más claro? ¿ sabemos donde se esconde el verdadero enemigo?

¿Adónde te llevan, Medicina de Familia?

Hace más de 20 años que se inició la reforma del modelo de Atención Primaria de la Salud y las situaciones que motivaron dicha reforma siguen estando presentes. Masificación, mala coordinación con la Atención Hospitalaria, dificultad de acceso a las pruebas diagnósticas complementarias y excesiva burocratización de la consulta (consulta no hay más que una, la médica), siguen dificultando, como entonces, el proceso asistencial. Muchos opinamos que, en definitiva, hemos pasado de una consulta de dos horas de cupo al mismo tipo de consulta, pero de siete horas.

Los lobbys de la Atención Primaria (Sociedades Científicas, Plataformas, Observatorios) que están en relación con la Administración Sanitaria llegan a consensuar documentos de “alta filosofía”, como el Proyecto AP-21 2007-2011, en los que concluyen que el problema que tiene la Medicina de Familia, después de la reforma efectuada por la Ley General de Sanidad, se solucionará incrementando el presupuesto asignado a este sector de la Medicina. Este incremento iría fundamentalmente a la paramedicina (gestora, directiva o asesora), la investigación o la docencia. Todos los poderosos salen beneficiados curricular y económicamente. Y como efecto colateral, se dice que el médico de base asistencial también saldrá beneficiado.

Tras varias décadas la situación cotidiana real de los centros de salud y de los Especialistas de Medicina de Familia (ahora ya se necesitan cuatro años para conseguir el título) es dramática. La Medicina de Familia no sabe a dónde va.

En las últimas convocatorias las plazas de MIR que no se cubren son las de Medicina de Familia. El porcentaje de abandonos del MIR de Medicina de Familia es el más alto de todas las especialidades, sin que sepamos si los compañeros abandonan la Medicina o se preparan un nuevo MIR. Los MIR de Familia recién acabados, en gran número, tras su contacto con los centros de salud vuelven a repetir el examen para cambiar de especialidad.

Ante la impasibilidad de los cargos directivos y gestores, las consultas están masificadas con 70 o más citas previas más los pacientes sin número (eufemísticamente encubiertos como no demorables, urgencias no vitales, emergencias, etc.) y más los avisos a domicilio. La burocratización se incrementa sin límites y se continúa sin contemplar de forma real la posibilidad de descargar las consultas de tareas administrativas.

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aviso para navegantes

En las navidades pasadas, que fueron duras por las falta de suplentes, se puso en las consultas de medicina general un cartel informativo, auspiciado por la gerencia, que recomendaba a los pacientes consultar solo por un motivo. ¡Si, aunque no te lo creas! que dejaran aunque solo fuera por esas fechas, el famoso poyaque * o el mas cabreante comonoveapro**.

Pues bien, aunque uno pueda pensar que esas cosas solo ocurren por estos lares de asistencia gratuita, esta equivocado, una editorial del CMAJ nos pone sobre aviso que también en Canadá la gente se dedica con ahínco a este despreciable deporte del poyaque, hasta el punto que algunos médicos están empezado a colgar carteles de “un solo motivo de consulta, por favor”. El editorial expone las dudas razonables sobre la utilidad de esta conducta, el punto de vista de los que la apoyan y las alternativas basadas en una entrevista dirigida.

Ya sabes contra el Poyaque y el Comonoveapro contraataca con el Algucomas***

* POYAQUE : Expresión proveniente del latín que implica incremento de trabajo , inducido en nuestro caso por el paciente.Ejemplo: “Poyaque estoy aqui me mira ud este grano”. En algunos centros más `progresistas” se sustituye por el moderno “Yaquestás”.

**COMONOVEAPRO: Expresión que el usuario expresa en parecidas situaciones al POYAQUE, pero que denota una mayor estupidez desprecio por el tiempo del médico. Con estas palabras nuestro querido amigo muestra que desconoce el concepto de seguridad, y que no sabe que la asistencia sanitaria no es algo que uno este obligado a consumir. Ejemplo: “comono vengo nunca, aprovecho pa eseñarle esta mierda de grano que ni siquiera se ve, pero que me tiene preocupado por si es algo malo”

***ALGUCOMAS: No es el nombre de un nuevo antidiabético, sino el acrónimo de Alguna cosa mas que es la frase que recomiendan los beatíficos seguidores entrevistologos de Borrel y algún americano descarriado, para reconducir la entrevista clínica y que el usuario no se enrolle con nuevos poyaques