“Ácido fólico en mujeres embarazadas: poco, tarde y mal” y ademas embarullado

Comentaba hace unos días Javier G de Dios en el excelente blog Pediatría basada en pruebas, un artículo publicado en Medicina Clínica que  examino la ingesta de acido fólico en más de setecientas embarazadas de la comunidad valenciana. Lo comentaba algo desesperado porque los resultados de este estudio muestran que la ingesta de alimentos por sí sola es insuficiente para que la mayoría de embarazadas alcancen la ingesta recomendada de acido folico (≥ 600μg/día) durante todo el embarazo (y de 400 mcg/día en periconcepción). Latoma de suplementos de acido fólico resuelve solo en parte el problema, ya que no evita que un porcentaje muy amplio de embarazadas sigan sin alcanzar la ingesta recomendada.

Hasta aquí la reseña del pediatra que ve como malformaciones congénitas graves como los defectos del tubo neural podría ser evitadas con un simple aporte de ácido fólico en la preconcepción y embarazo y que le lleva a titular su comentario como “Ácido fólico en mujeres embarazadas: poco, tarde y mal”

Si leemos el estudio podemos ir un poco más lejos y comprobar que el 80, 69 y  34 % de las embarazadas no cumplían la ingesta de acido fólico considerada como mínimo recomendable en el periodo más crítico es decir preconcepción y  primeros dos meses de embarazo. También  se observan fenómenos curiosos como que el déficit mejoraba conforme transcurría el embarazo llegando a solo un 31,5 % de incumplimiento al final de este (séptimo mes), o la distribución temporal y cualitativa de la toma de suplementos, como se ve en la figura.

Evolución del patrón de uso de suplementos individualizado de ácido fólico (AF) en preconcepción y por mes de embarazo. Estudio INMA-Valencia, 2003–2005 (n=782)

En la etapa preconcepcional y primer mes de embarazo se toma el acido fólico como único suplemento, y con dosis excesivas en un treinta por ciento de los casos. A partir del segundo mes la proporción de mujeres que utilizaban más de un tipo de suplementos (en forma de polivitamínicos) fue aumentando hasta superar el 50% a partir del tercer mes de embarazo. No se indican como tales en el estudio la asociaciones de acido fólico con iodo o con vitamina B12.

También se comprobó que el uso de suplementos se inicia tardíamente (después del segundo mes) en una de cada 4 mujeres.

Alrededor de un tercio de las mujeres que manifiestan tomar suplementos de AF lo hacen en exceso, superando la cifra de 1.000 μg/día que se ha considerado como límite  superior tolerable de ingesta. Aunque el riesgo de toxicidad por ácido fólico es bajo, se ha establecido esta cifra entre otras cosas porque se considera que podría enmascarar los síntomas de una deficiencia de vitamina B12,  y dejarla sin tratar con el consiguiente daño neurológico (habría que considerar la vigencia de esta recomendación tan clásica en la época en que la determinación de B12 y fólico es fácil y barata).

Todavía lo podemos complicar más si adjuntamos la tabla* si vemos la tabla de medicamentos dados de alta que tiene acido fólico y las cantidades de acido fólico que aportan por unidad de dosis:

Tras estos datos se vislumbra que si queremos mejorar este problema una premisa fundamentales es disminuir la variabilidad en los suplementos que se prescriben. Urge simplificar el variopinto abanico de medicamentos con acido fólico, tener en cuenta las dosis recomendadas, y de paso aclarar el papel y necesidad de suplementos como el iodo o los polivitamínicos.

En amarillo los medicamentos con ácido fólico como único componente.* Gracias al Centro de Información de Medicamentos del Hospital Valle Hebron por facilitarme la tabla

mesa congresual

El pasado congreso de la SEMFyC en Barcelona aparte de estar muy bien organizado, nos dio momentos interesantes. Hubo muchos y  quitando algún mal trago personal, el balance fue muy positivo. Sin duda lo más gratificante y divertido fue  moderar la Mesa AMF : Toda la vida se ha  hecho así, donde tres buenas profesionales nos expusieron con gracias y maestría, lo que no se debe hacer en tres escenarios cotidianos: el servicio de urgencias, la atención prenatal y una consulta de atención primaria no clínica. Para los que no pudieron acudir incluimos la presentación y el enlace a las diapositivas de las tres ponentes; es imposible traducir el ambiente y lo bien que lo pasamos en esas dos horas, pero al menos el conocimiento que se expuso, se puede compartir. ¡Gracias a Mónica, Noe y Asun!

Diapositivas:

gripe embarazada

Annabel Bentley médico , bloger y twitera de pro hace una simple pero magnifica reflexión acerca de lo inapropiado de las recomendaciones en torno a  la LGE BMJcover(La Gripe Esa) Pregnancy and swine flu: facemasks and self imprisonment? A raiz de los numerosos consejos dados por expertos, sociedades y otras gentes de mal vivir y centrandose en las embarazadas, pone de manifiesto con ironía lo ambiguo e inadecuado de recomendaciones tales, como: use mascarillas, evite los lugares concurridos o evite viajes innecesarios.

Un poco de sentido común y responsabilidad no viene mal, como por ejemplo la de mi colega y vecina de consulta que a excepción de no ver las urgencias relacionadas con la LGE está dando el callo como una jabata, a pesar de tener que arrostrar su embarazo, su consulta y los pacientes de los que faltan que no son pocos. Que contraste con las actitudes de otros profesionales que a la primera que pinta mal se escaquean o se dan de baja.

Adenda

Hoy mismo  Lancet anticipa este estudio que pone de manifiesto que en las embarazadas la gripe podría conllevar más riego de enfermedad y/o complicaciones graves. Pero como los mismos autores dicen: Las mujeres embarazadas no tienen que cambiar la manera en que viven a causa de la gripe H1N1 . No hay razón para retrasar el embarazo. No tenemos pruebas de que las mujeres embarazadas tengan una mayor susceptibilidad o más probabilidades de adquirir la gripe

“Es sólo que cuando tienen la gripe corren el mayor riesgo de enfermedad grave”.gripeembara

acidez y reflujo en el embarazo

Tras los vómitos y la metoclopramida parece que otro problema común del embarazo, no grave pero molesto, como es la acidez puede tratarse con medicamentos altamente eficaces como los inhibidores de la bomba de protones, así al menos lo indica este meta-análisis publicado en el American Journal of Gastroenterology titulado The Safety of Proton Pump Inhibitors (PPIs) in Pregnancy: A Meta-Analysis está realizado por el prestigioso grupo en este campo Mother Risk que publica periódicamente una sección en el Canadian Family Physicians. Las conclusiones se pueden leer en el cuadro,
ppembarazo
pero hay que recordar que en la ficha técnica se indica que:“Los estudios en animales no han demostrado evidencia de toxicidad fetal o de efecto teratogénico. No obstante, el omeprazol, al igual que la mayoría de medicamentos, no se debe administrar, a menos que su utilización se considere indispensable”.
Gracias Noe, por el aviso

gómitos

Un estudio israelí  que utiliza una gran base de datos de prescripción de medicamentos comparo madres que habían tomado metoclopramida durante el primer trimestre, con un numero importante de controles. Confirmaron que este medicamento (el famoso Primperan) no se asocia con malformaciones congénitas anomalías u otros problemas en el feto. Esta conclusión es importante ya que permite disponer de un fármaco eficaz para un problema tan común como las nauseas y vómitos al principio del embarazo, habitualmete tratado con antihistminicos peculiares como el no menos famoso Cariban o doxilamina.

Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med. 2009 Jun 11;360(24):2528-35

Más información en hemos leido..