farmacotectomía: también al final de la vida

Cualquier pacientes anciano o aquellos con una enfermedad grave de mal pronóstico, con seguridad  serán evaluados al final de su vida y,  en poco tiempo por varios médicos.  Incluso se añadirá alguna que otra visita a las urgencias de un hospital y, será afortunado si no cae en manos de unidades súper-especializada, tipo “asistencia crónicos”,  geriatría o equipos de asistencia domiciliaria (ESAD). 

En este transcurrir aumenta posibilidad de que su lista de medicamentos se incremente de forma exponencial, de tal forma que a sus problemas, tenga que añadir los efectos adversos  e interacciones de los medicamentos, muchas veces como protagonistas estelares. En muchas ocasiones el simple control de esta lista, es lo mejor que un galeno puede hacer por el paciente y su enfermedad. Dentro del control siempre hay que tener presente la poda o supresión de medicamentos, la llamada farmacotectomia (drugectomy en el original ingles-  en resumen un proceso por etapas para conseguir que él paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su tratamiento)

Si ya sabemos que es difícil que gente entrenada para poner medicamentos, los quite. Del mismo modo es difícil cuestionar, las más que cuestionables practicas hiperprescriptoras de muchos médicos, tambien que es casi imposible luchar contra el lema de “más es mejor” y, que todo juega a la contra cuando se trata de “quitar” y no de “poner”.

Pero no hay más remedio La farmacotectomía ya está aq y además es deseable que así sea por el bien de médicos y pacientes

La revista Canadian Family Physicians tiene entre sus secciones una dedicada a los cuidados paliativos, bajo el nombre de Paliative Care files y que publica cada trimestre un  artículo breve organizados en torno a un caso clínico y escritos por el comité de cuidados paliativos de las sociedad canadiense. El principal objetivo de eta sección es ayudar a los médicos de familia en el cuidado de este tipo de pacientes, tiene por tanto un enfoque no excesivamente especializado, práctico y con la información necesaria para alumbrar la toma de decisiones con el enfermo delante.

En el mes de marzo este año se ha publicado Witdrawing medication- Retirar la medicación: Gestión de comorbilidades médicas cerca del final de la vida. A través del caso de Margaret una mujer de 67 años diagnosticada de cáncer de pulmón, el autor nos lleva a considera la importancia de enfrentarse a un proceso con una esperanza de vida limitada en el que muchos de los fármacos que la paciente tomaba previamente  o algunos de los que se prescriben en el hospital no tienen mucho sentido. A través de la discusión con las pacientes y su familia  y teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad, se debe considerar con cuidado la permanencia de algunos medicamentos, al igual que la adicción de otros nuevos. En esos momentos de la vida del paciente hay una gran posibilidad para la polifarmacia con todos sus efectos adversos y la posibilidad de producir más daño que beneficio.

Como dice el sumario del articulo  y en pocas palabras:

  • Los médicos de familia necesitan discutir con lo pacientes la retirada de medicación junto a los objetivos de atención a pacientes con una esperanza de vida limitada.

  • la decisión de médicos o pacientes  sobre la disminución de tratamiento o retirar la medicación puede ocurrir una sola vez o podría tener lugar a través del tiempo, bien con tratamientos específicos, medicamentos  o con dispositivos que se pueden suprimir de forma gradual.

  • La revisión frecuente y las  modificaciones en los objetivos de la atención son necesarias en la gestión de comorbilidades médicas. La necesidad de ciertos medicamentos, así como su vía de administración y posologia, deben ser evaluados periódicamente.

cuidados paliativos: mucho ruido y pocas nueces

El mundo de los cuidados paliativos como cualquier otra área de la medicina está sujeto a cambios que muchas veces vienen determinados por cuestiones muy alejadas del discurrir lógico y la evidencia científica. Tras una época en que prácticamente eran desconocidos y apenas realizados por profesionales con más voluntad que conocimiento, se ha pasado a un escenario donde los cuidados paliativos están ampliamente surtidos de personal muy especializado. De una época que en que los profesionales  no tenían ningún soporte de la administración sanitaria e incluso soportaban trabas administrativas se ha pasado a un escenario donde los medios proliferan incluso sin mucho sentido.

Pero esto no quiere decir que estemos en la situación ideal, se acumulan los datos de que el péndulo ha ido en la dirección contraria extrema. Cada vez son más las anécdotas que revelan el exceso e hipertrofia de este tipo de servicios tanto en atención primaria como en los hospitales. Desde la laxa clasificación de terminal, al mal uso de los analgésicos mayores, pasando por la absurda situación de pacientes que son visitados en su domicilio sin requerirlo, o que son evaluados por tres médicos distintos para un mismo problema.

supervivenciaEn ese sentido la información  que proporciona un ensayo clínico publicado en JAMA la semana pasada titulado Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes in Patients With Advanced Cancer que debería añadir algo de evidencia y raciocinio al despliegue de ese tipo de cuidados, aunque me temo que no será así.

La hipótesis de partida del estudio era que los pacientes diagnosticados de un cáncer avanzado que recibían una atención y cuidados especiales (bajo un programa denominado educar, alimentar, asesorar antes de que la vida termina: ENABLE pos su siglas en ingles)  participaban activamente en su cuidado, mejoraban la calidad de vida y estado de ánimo, y experimentaban mayor alivio de los síntomas, disminuyendo el uso de los recursos en comparación con los pacientes que recibían la atención habitual.

En comparación con el grupo que recibió la atención habitual, los pacientes del grupo intervención tuvieron mayores puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida y estado de ánimo, pero sin embargo no se obtuvo  mejoras en la intensidad de los síntomas o reducción en los días de estancia en el hospital, unidad de cuidados intensivos o  visitas a los servicios de urgencia. En fin una pena

cuidados paliativos

CERRADAS LAS SOLICITUDES

Si eres médico de atención primaria y quieres colaborar en un proyecto financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria- FIS (2007-2009)  PI070515, y el Hospital de la Ribera, cuyo objetivo es valorar el impacto práctico de un programa de Educación Online en Cuidados Paliativos dirigido a Médicos de Atención Primaria.

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al final

Aunque no seré yo el que eché de menos a las castradoras gerencias de área, el plan de nuestros políticos locales parece que esta encaminado a desmontar la atención primaría madrileña (AP). Se intuye una reforma incierta, dura y regresiva. Es por tanto tiempo de reivindicar las ventajas de una atención primaria fuerte y de calidad.

Una atención que, por ejemplo, evité visitas al hospital u hospitalizaciones innecesarias al final de la vida, como nos muestra este estudio Can Primary Care Visits Reduce Hospital Utilization Among Medicare Beneficiaries at the End of Life? donde se vio que en el último año de la vida de pacientes de MEDICARE cuanto más se “visitaba” al médico de familia había menos hospitalizaciones, una menor duración de la estancia, menos muertes en el hospital, ahorro de gastos total y menos ingresos por causas evitables.

Si en España se pudiera realizar un estudio igual probablemente podríamos mostrar resultado similares apoyando con hechos y no con teoría política, las ventajas de la AP. No se puede hacer, además de los consabidos problemas de registros y sistemas de información, por que se dan varios factores de confusión de diverso origen. Como ejemplos se pueden citar las “obligatorias” consultas al médico de AP por motivos exclusivamente burocráticos, el desprestigio de la atención primaria como elemento resolutivo, la estructura y mentalidad funcionarial de muchos profesionales, la renuencias familiares a la muerte en casa“, unas urgencias hospitalarias demasiado accesibles y un largo etc. todo ello sin contar la distorsión que producen la diseminación las maldadas ESADs (Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria de área), efecto colateral de las andanzas del Kevorkian de Leganés

los hay con jeta

extraído del Diario médico:
……….. aboga por una mayor rotación de los médicos de familia por las unidades especializadas en dolor
La formación es decisiva para aliviar el dolor, pero sigue habiendo vicios del pasado con los que es necesario acabar. “Hemos avanzado mucho, y contamos con fármacos extraordinarios, pero sigue habiendo médicos de familia que no tienen en sus consultas las recetas oficiales de estupefacientes por miedo a los opioides. Cualquier protocolo debe incluir el abordaje y reconocimiento precoz de esta patología; escalas de valoración; reevaluación periódica; administración a intervalos fijos, analgesia de rescate y prevención de los efectos secundarios”, según ……

Además, se echa en falta una mayor rotación de los médicos de familia por las unidades del dolor, porque, en ocasiones, “vemos algunas desviaciones desde las consultas de primaria que no están justificadas. La formación en las Facultades de Medicina no es mala, dado que todos los textos de Farmacología hacen especial hincapié en el dolor, pero falta la parte práctica con los anestesistas, intensivistas y neurocirujanos, que son las tres grandes especialidades que están abordando el dolor en los hospitales”.
Por ejemplo, el uso prolongado de opioides puede provocar reacciones adversas como tolerancia, hiperalgesia, efectos hormonales e inmunosupresión. Pero, por el contrario, el especialista ha recordado que también hay evidencia de que la administración de opioides en dosis analgésicas es protectora, puesto que el dolor por sí mismo puede ser inmunosupresor.
“En dolor crónico no existen grandes estudios para población anciana, pero, en general, se aceptan una serie de recomendaciones para su uso. De cualquier modo, el uso de opioides en dolor crónico no oncológico ha demostrado su utilidad en grandes series”.
Con anterioridad, el uso de opioides en dolor crónico no maligno estaba reservado a aquellos pacientes en los que fracasaban otros tratamientos. Sin embargo, hoy en día están indicados en todo dolor persistente que causa aflicción, incapacidad o impacto negativo en la calidad de vida, no existiendo evidencia de que los pacientes ancianos se beneficien menos de programas de manejo de dolor.

¡Que dolor de unidades!

Dentro de nuestra particular cruzada contra el mal uso de los parches de fentanilo por diversas especialidades médicas reseñamos este interesante caso clínico publicado en el Canadian Family Physicians

Aparte de didáctico , es muy ilustrativo de lo que pasa diariamente en nuestras consultas donde pacientes medianamente controlados con otros analgésicos son impulsados a cambiar de tratamiento más caro, más peligroso y no más eficaz

A friend told her about a “pain patch” that worked well
Los pacientes por consejos de amigos, o por que el especialista no sabe hacer recetas, acuden a su medico de cabecera por los dichosos parches:

“Anne, who disliked taking pills and was interested in the convenience of changing a patch only every 3 days, made an appointment to see her family physician to discuss the transdermal fentanyl patch”

Los médicos de familia bien por desconocimiento, falta de argumentos, o porque es muy difícil ir constantemente contracorriente, caen en la trampa e inician el tratamiento:

“She decided to try it and was started on a 25-µg patch every 3 days”

Empiezan con el parche y no solo mejora el dolor sino que aparecen los efectos secundarios algunos leves, otros no tanto:

“After day 3 of using the patch, Anne’s son informed her physician that his mom had become somnolent, confused, and had fallen

En fin luego se resuelve, pero sirve de lección para evitar la alegría parchera que invade los hospitales de nuestro país, y que probablemente se recrudecerá con la aparición de un nuevo modelo aerodinámico de parche. Conviene pues recordar los puntos clave de este caso publicado y que se resumen en:

  • If they have not been using opioids, patients should not be given even the lowest doses of fentanyl via patch. -Si no se ha usado previamente opioides, los pacientes no deben recibir fentanilo ni siquiera en las dosis más bajas-. Referencia de la misma monografía del producto, curiosamente en la ficha técnica española del producto no se recoge esta consideración e incluso sugieren una dosis para pacientes que no reciben opiáceos.
  • When rotating to a fentanyl patch, it is important to start low and go slow, especially in elderly or debilitated patients. -Cuando se rota a los parches de fentanilo, es importante comenzar con dosis bajas e ir despacio en los sucesivos incrementos de dosis, especialmente en pacientes ancianos o debilitados-. (curiosamente la dosis de 12 microgramos aunque esta en el directorio de medicamentos autorizados no parece estar comercializada)
  • Fentanyl patches are not ideal for end-of-life care, especially when there is uncontrolled pain. -Los parches de fentanilo no son el medicamento idoneo para pacientes terminales, en particualr cuando hay dolor no controlado-. ¿ Puedes adivinar en que tipo de pacientes se prescriben más lo parches de fentanilo en las dolorosas unidades?.