La importancia de medir lo que se hace

Qué pasa cuando creemos que hacemos las cosas bien, cuando ponemos toda nuestra buena voluntad, pero en realidad estamos causando más daño que beneficio. Esta sencilla pregunta nos la deberíamos hacer todos, profesionales sanitarios, gestores y políticos antes de poner en marcha medidas y planes especiales, habituales en situaciones especiales y normalmente adoptadas por consenso ante la falta de evidencia de su verdadera utilidad.

medciaSe puede causar daño con una aparente buena medida cuando se decide aislar en una zona a los pacientes con gripe, pero la realidad puede ser que salgan infectados de dicha zona con el virus de la gripe más pacientes que los que realmente entraron con el virus, al incluir en la fase de triaje a pacientes con otros diferentes cuadros virales (como mínimo sabemos por las detecciones virales que son el 54%) u otros procesos que puedan cursar con fiebre y tos u otros síntomas respiratorios (es decir, porqué no alguna tuberculosis). Es de suponer que es una buena iniciativa, pero estamos en la obligación de evaluar su beneficio o perjuicio real. ¿Se han producidos menos casos de gripe o menor mortalidad en Nueva Zelanda con el cierre preventivo de colegios que en Brasil donde no se ha tomado tal medida?

Una manera de evitar esto es el análisis de la efectividad, eficacia, eficiencia y seguridad de las intervenciones, además de analizar el impacto (social, mediático, organizativo, etc) y la oportunidad de las mismas. Pero además hay que analizar si nuestras medidas inciden realmente en el grupo al que se desea vayan dirigidas o si por el contrario los receptores de las mismas no son los más necesitados de dicha intervención. Todo esto es medir el impacto real que una determinada intervención sanitaria tiene.

Cuando cambiamos la organización de un centro, cuando ponemos mascarillas a todo el que acude con fiebre y tos, cuando se establece en la población el terror ante una determinada enfermedad y se ponen medios diagnósticos y terapéuticos extraordinarios para “asegurar que nada se nos escapa” se pueden cometer muchos errores y contribuir al daño que la medicina y sus intervenciones inevitablemente producen. Por ello sería bueno conocer, por ejemplo, los falsos positivos de la radiografía de tórax en el contexto de una situación de pandemia. Cada falso positivo (que ante la inseguridad de los radiólogos también existen) puede significar un ingreso o visita al hospital con el consiguiente riesgo de enfermedades nosocomiales.

Medidas extraordinarias no contrastadas pueden poner en alerta excesiva a la población, que con la posibilidad de utilizar sin límite los servicios sanitarios, lo que no ha ocurrido con esta pandemia en la mayoría de los países del hemisferio sur, puede colapsar en el nuestro los servicios sanitarios. ¿Cómo evaluar la repercusión de este colapso en otras patologías que requieren con muchas menos dudas de la atención hospitalaria o de un seguimiento en atención primaria?. ¿Puede influir el miedo a la gripe sobre la incidencia o mortalidad cardiovasculares por falta de control de los factores de riesgo, o sobre la actuación en incidentes críticos que requieren atención inmediata (por ejemplo falta de ambulancias por estar dedicadas a labores que puedan ser “menos críticas”)?

Todo esto ¿se puede medir? Al menos debería ser posible comparar entre países que han adoptado unas u otras medidas, y en cualquier caso, dado que nos venía anunciado, se deberían haber diseñado estudios (y nunca es tarde) que pudieran servirnos para comparar intervenciones. Porque todo lo que decidimos, hacer o no hacer, tiene su repercusión unas veces positiva y otras no tanto.

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Puedo plantearme la duda de si es bueno o no cambiar la organización de un centro, el situar salas de espera específicas, o el instaurar protocolos que “obliguen” a medir a todos los pacientes determinados parámetros, independientemente de su situación clínica. También me planteo la pertinencia de vacunar tras una oleada epidémica o el utilizar antivirales de utilidad terapéutica tan baja que nunca los habíamos utilizado antes y que sin embargo ahora se recomiendan (mas por gestores y políticos que por científicos) extrapolando datos de supuesto beneficio en la gripe estacional a la nueva gripe H1 N1, donde hasta el momento no se ha demostrado prácticamente beneficio. Plantearlo como dudas no significa no hacerlo, sino que debe ser convenientementeanalizado.

También hay que hablar del “miedo o ansiedad” que puede crear en el personal sanitario medidas sobredimensionadas. Ello puede llevar a que pacientes antes seguidos con cautela en Atención Primaria sean prematuramente derivados al medio hospitalario ante la posible aparición de eventuales complicaciones que antes, para las otras gripes, también estuvieron siempre presentes.

No quiero restar importancia a la nueva gripe, debe tener sin duda la que le corresponde, pero no más. Lo que sí creo que es importante, para esta y para cualquier otra enfermedad, es el analizar lo que hacemos, y antes de tomar decisiones que pueden afectar mucho a todos, profesionales y pacientes, valorar lo que se ha hecho en otros lugares y analizarlo con cautela, y si no se sabe lo que puede pasar cuando decidimos una determinada actuación, establecer la manera de medirlo en el futuro, de manera que nunca pueda suponer más riesgo que beneficio. Lo agradeceremos sin duda.

Joaquín Morera Montes, Médico de Familia, Centro de Salud “Mirasierra”, Área 5. SERMAS

Reproducido con permiso

la tormenta perfecta

Una combinación de aire a diferentes temperaturas y presiones no se da simultáneamente casi nunca, pero cuando se dan, originan…… la Tormenta Perfecta.

Agregar un calificativo de bondad a un mal suceso nunca me ha parecido muy decente. Hablar de un caso clínico (enfermedad) bonito o una intervención (quirúrgica) pulcra, es tan poco decoroso como hablar de la tormenta perfecta. A pesar de todo y como lo “perfecto” en su segunda acepción incluye poseer el grado máximo de una determinada cualidad o defecto, hablar de la tormenta perfecta viene al pelo para apellidar ese fenómeno meteorológico, que en verdad se llama ciclogénesis explosiva. Lo interesante  aquí, no es tanto la forma de calificar la tormenta sino la de aprovechar su naturaleza, (a saber: combinación poco habitual, improbable, inesperada, de aparición brusca y con consecuencias destructivas e imprevisibles) para explicar un fenómeno que se puede producir este invierno en el sistema sanitario español en general y en la atención primaria en particular.

Este invierno en el sistema sanitario van confluir tres factores hasta ahora nunca o poco presentes: Una pandemia, una gestión nefasta y la escasez de profesionales sanitarios.

perfect_stormVayamos por partes, la pandemia es más figurada que real y más mediática que peligrosa, pero sigue alentada en su lado más trágico por aquellos que la generaron. Estas organizaciones son incapaces de asumir lo equivocado de sus previsiones, no reconocen públicamente su error y siguen nutriendo una alarma, a todas luces exagerada. Hay instituciones y personajes que por acción u omisión están actuando como el bombero pirómano, o como hábiles creadores de profecías autocumplidas.

La gestión sanitaria en España, tanto la general como la de la famosa pandemia, se puede considerar a nivel macro (que dicen los cursis con master) como más o menos correcta. Sin embargo a nivel meso y micro (que siguen diciendo los cursis con o sin master) es un desastre. Es difícil saber qué tipo de atracción tiene la sanidad española, para que de todos los posibles dirigentes confluyan en ella los más tontos de cada casa. Sobran los ejemplos y la difícil situación actual nos muestran que al contrario de la canción, es la hora en que sobresalen los pigmeos.

La escasez de profesionales especialmente en atención primaria, lejos de resolverse se ha incrementado y promete agudizarse. La ausencia de medidas es la norma y la única solución ha sido contratar médicos extranjeros y sobrecargar aún más el sistema y a los profesionales que todavía resisten. Con medidas imaginativas y audaces como el empoderamiento del profesional, la redefinición de los equipos de atención primaria con sus funciones y sus  cargas, y la contención y modulación de la demanda, se hubiera paliado fácilmente este problema. No se ha hecho,  no se ha resuelto y lo que queda son menos profesionales y cada vez menos contentos. Cualquier incidencia menor puede generar, y genera, el colapso de la atención sanitaria.

Pandemia, mala gestión y pocos profesionales, tres problemas cuya confluencia es poco probable, pero aún así, posible este invierno……¿la tormenta perfecta?

¿Habrá que ir bajándose del barco?