M-health: much ado about nothing (4)

There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all.

No hay nada tan inútil como hacer eficientemente lo que no se debe hacer 

Peter F. Drucker

Hace poco leía en twitter la recomendación de un médico especializado en informática, que con entusiasmo elogiaba una aplicación Your Man reminder, realizada por Rethink Breast Cancer una organización benéfica canadiense dedicada a promocionar la lucha contra el cáncer de mama entre las mujeres jóvenes.

Con una visión fresca y descarada pretenden llevar un mensaje de concienciación frente a esta enfermedad a mujeres por debajo de los cuarenta. Su web es atractiva y con estilo, en ella reflejan todas sus actividades entre las que incluyen una presencia activa en lo que se ha dado en llamar la web 2.0. En este contexto han creado un app tanto para I-phone como para Android  de distribución gratuita. En esta app en la que una serie de tíos macizos recuerdan a las mujeres, que instalan la aplicación en su smartphone, que deben chequease el pecho regularmente.

Algunas mujeres consideran ofensivo trasladar la obsesión masculina por el cuerpo como simple objeto de placer, a otras sin embargo les parece divertido. Parece que la aplicación es exitosa (al menos para nuestros expertos) y es de esperar que si un hombre de buen ver, con voz y poses sugerentes recuerda a las mujeres periódicamente que deben tocarse, mirase y chequease el pecho (TLS en el original) esta práctica aumentara.

No se trata aquí de ver lo adecuado y la ideología que subyace en el mensaje, nos alejamos de ese debate, lo que si debemos remarcar que esta app fomenta (y si lo hace con éxito, peor) una tarea preventiva que no debería ser fomentada.

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Desde hace años se ha discutido acerca de si la autoexploración mamaria es útil para detectar el cáncer de mama de forma temprana y si aumenta las posibilidades de supervivencia. Tras ser inicialmente una recomendación generalizada de diversas sociedades y asociaciones médicas, las publicaciones de estudios clínicos comprobaron que la autoexploración de las mamas no reducía la mortalidad por cáncer de mama, e incluso podía ser nociva ya que da lugar a biopsias innecesarias.

El grupo de trabajo americano sobre actividades preventivas (USPSTF) desde 2009 se posiciona en contra de promocionar la autoexploración mamaria como métodos de prevención del cáncer de mama alegando un tipo de recomendación D , es decir que hay certeza de moderada a alta de que esta actividad no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios. El grupo canadiense Canadian Task Force on Preventive Health Care también se manifiesta en el mismo sentido y dice de forma explicita que: Recomendamos no aconsejar a las mujeres a practicar de forma rutinaria el autoexamen de mama

Este es un buen ejemplo que como la moda m-health puede ser contraproducente en la medida que ayude a hacer correcta y con éxito una cosa incorrecta, o que no debería hacerse.

La solución inmediata de regulación y/o acreditación de aplicaciones móviles, en apariencia  fácil, es tan poco viable como cualquiera de las medidas que se intentado aplicar para regular Internet. Si algún éxito podría tener medidas regulatorias serian en casos extremos que claramente podría perjudicar a la salud de sus usuarios, pero en los  menos claros es francamente difícil. Aun hoy, existen organizaciones (de médicos y  pacientes) que recomiendan vivamente la autoexploración, y no es raro hojear una revista o ver un programa de televisión donde esta práctica se recomienda como parte de una educación sanitaria mal entendida.

¿También los “regulamos” a ellos?, o solo a las nuevas tecnologías cuyo único pecado es ponernos ante el espejo (magnificado eso sí) de la imperfección del sistema sanitario, para trasmitir un mensaje univoco y sin fisuras sobre el verdadero valor de las medidas preventivas.

M-health: much ado about nothing (3)

De los creadores de ¡Quiero tener una web!, ¡Quiero posicionarme en Google!  y de los productores de ¡Soy 2.0! y ¡Hay que estar en Facebook!……. 

Próximamente en  las mejores  tabletas y  smatphones: ¡Quiero tener una App!

Que un determinado movimiento como el de la m-health y las apps moviles (pequeñas aplicaciones o software para fines específicos en dispositivos móviles) se ponga de moda es bueno para su difusión e implantación. No hay nada mejor que de pronto estar en el ojo del huracán y que todo tipo de personas se interesen por ti.

Pero las amenazas también afloran, como se dice el blog A la guillotina (de donde proviene la frase inicial de este post) “Cuando la moda pasa el problema queda”. Si hemos gastado tiempo y dinero en la estrategia equivocada, puede que hallamos quemado las posibilidades de (otras) nuevas tecnologías que realmente solucionen nuestro problema de forma eficiente.

Toda, institución, servicio sanitario, sociedad científica, colegio o grupo relacionado con la sanidad se ve impelido de pronto a tener una app. Es poco significativo que sirva para algo, o que la app no sea la solución. No importa, haciéndola, te garantizas salir en los periódicos sectoriales, un puesto en los congresos y reuniones, que te aloje una incubadora y que seas considerado un innovador, o mejor aún que los gurus te alberguen en su seno (ya no necesitaras “hacer”, solo hablar) de m-health.

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Ilustración de J.R. Mora para Cybermedicina

En los últimos meses hemos asistido al lanzamiento de un servicio on line de ayuda a la toma de decisiones, que nos brinda un simple pero buen ejemplo. Esta compañía privada con una excelente campaña de marketing está estableciendo alianzas con distintas sociedades científicas, al menos dos (una nacional y otra autonómica) son de atención primaria. A la vez esta herramienta de ayuda en la consulta está volcada en prestar sus servicios, y hace hincapié en ello, en forma de apps.

Al contrario de los médicos hospitalarios, los médicos de familia somos elementos de culo plano y silla. Nosotros no correteamos alegremente por el edificio con la bata llena de adminículos, como hacen estos colegas. Nosotros no nos coronamos la testa, ora con un ridículo gorrillo, ora con una gafamicroauricular bluetooth como hacen los cirujanos 2.0.

Los médicos de atención primaria pasamos consulta sentados muchas horas al día delante de un gran ordenador. Salvo el tiempo dedicado a los avisos domiciliarios (cada vez menor, pero ese es otro tema) no necesitamos dispositivos, ni apps móviles. Aunque alguno sueñe con ello, no somos discípulos del Dr. Gadget. Si nos quieren ofrecer herramientas de ayuda a la toma de decisiones con acceso rápido a información de referencia; es mucho más útil que estas herramientas se sitúen donde pasamos consulta con el paciente, es decir en estén en páginas web o aplicaciones para ordenadores de sobremesa.

Toda organización sanitaria que quiera trabajar con las nuevas tecnologías debería saber diferenciar qué es una tendencia pasajera, de lo que no es, y sobre todo que parte de la tecnología se adapta a su producto y a sus usuarios potenciales. De lo contrario perderá  muchas oportunidades. En este nuevo mundo digital no hay que estar por estar, el abuso del apellidos de moda sin demasiado sentido, conlleva a la larga hastío, desinterés y retraso en la adopción de las tecnologías que realmente importan.

M-health: much ado about nothing (2)

La m-health se basa en la  utilización de dispositivos electrónicos multimedia cómodos y fáciles de utilizar que son además móviles y ubicuos. Estas características los convierten en herramientas imprescindibles para los profesionales sanitarios, con solo adaptar (o crear de nuevo) aplicaciones informáticas, que ayuden a las tareas cotidianas de estos . Por este camino la m-health tiene un futuro fructífero ya que las bases están implantadas desde hace tiempo, a saber: un creciente parque de dispositivos portátiles (ligados la telefonía móvil sobre todo), el desarrollo de la tecnología wireless y la popularización de las aplicaciones informáticas para sistemas operativos “móviles” (apps).

mhealth11Sin embargo los peligros acechan y no son despreciables. El primero de ellos tiene que ver con las excesivas expectativas y con la magnificación de su importancia. El segundo y ligado con el anterior los inconvenientes de haberse convertido en tema de moda o tendencia. El tercero es olvidar, y muchos de sus proponentes lo hacen, que como toda intervención en medicina debe estar avalada por pruebas fehacientes de su utilidad y eficacia. El cuarto peligro, que no el último, tiene que ver con el aforismo de Peter Drucker: No hay cosa más inútil que hacer eficientemente aquello que en realidad no se debería hacer.

Veamos algunos ejemplos

Recientemente en una reunión, de esas que no le gusta al Sr Lobo, un guru pontificaba sobre la importancia de la m-health, hasta el punto de que obligaría a replantearse el modelo sanitario. Según este “experto” el papel de gatekeeper (portero) del médico de atención primaria ya no sería necesario. Se utilizaba como prototipo (minimalista) la detección del melanoma con aplicaciones móviles específicas. Especulaba con el hecho de que si con estas apps el paciente puede  diagnosticar(se) un melanoma en  pocos segundos, podría  acudir al especialista directamente sin necesidad de pasar por un filtro (percibido como) barrera de acceso al médico que de verdad cura.

Ampliando el modelo: Si con dispositivos y aplicaciones móviles, se puede seguir a los enfermos crónicos (el reto de la “cronicidad) desde el hospital, para que necesitamos un elemento humano intermedio percibido como ineficaz y gastoso. Se propone en definitiva de un cambio del sistema, sustituyendo al portero humano, por un portero automático, manejado por el paciente (empoderado).

Con indudables ventajas y beneficios ¿ No?

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La exageración y la confluencias de intereses (no siempre confesables) es consustancial con el lanzamiento de toda nueva tecnología-Sin embargo el entusiasmo no puede incrementar la capacidad que se está otorgando a estas nuevas aplicaciones de la tecnología en sanidad y por supuesto tampoco da soporte para reclamar un cambio radical del sistema sanitario.

Un artículo pendiente de publicar publicado en la revista JAMA Dermatology con el gráfico título de: “Inexactitud diagnóstica de aplicaciones para teléfonos inteligentes en la detección del melanoma” contesta a los expertos en sus exageradas esperanzas en este conjunto de tecnologías.

En este estudio de precisión diagnóstica se evalúo  la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de cuatro aplicaciones para teléfonos inteligentes (apps) en la detección de melanoma. Se utilizaron imágenes de lesiones dermatológicas pigmentadas, que habían sido analizadas tras su resección. Se usó como patrón oro de comparación el diagnostico anatomo-patológico final de cada una de estas lesiones. De las cuatro apps seleccionadas, tres se basaban en un algoritmo de identificación de la imagen, principalmente los bordes, y en la restante el reconocimiento se hacía por un dermatólogo experimentado la que se enviaban las imágenes por la red.

En cada aplicación se contrastaron un total de 188 imágenes de lesiones pigmentadas, de las cuales 60 eran melanomas y 128 lesiones benignas. La sensibilidad de las aplicaciones, o lo que es lo mismo el porcentaje de verdaderos positivos entre todas lesiones malignas, varió de 6,8% a 98,1% que fue precisamente la aplicación en la que el dermatólogo estaba involucrado. La especificidad y los valores predictivos se pueden ver en el artículo. Para los que les cuenta entender estos arcanos de la interpretación de las pruebas diagnósticas, los mismos datos se pueden representar en forma de frecuencias naturales, que parecen más intuitivas que las probabilidades, como hacemos en la figura con los datos de una de las apps que tuvo resultados promedio.

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Figura.- Medidas que determinan la validez y  seguridad de una apps en el diagnóstico de melanoma (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) expresadas en forma de frecuencias naturales.

Tras analizar los datos los autores se plantean la fiabilidad de estas aplicaciones y afirman que estas pueden en potencia, dañar a los usuarios, no sólo por el mal rendimiento en el diagnóstico de melanoma, sino también por la posible omisión o retraso de atención médica estándar. La preocupación principal de los autores, que se puede hacer extensible a otras facetas de la práctica médica, es que el uso generalizado de dispositivos y aplicaciones sin regulación y/o aprobación previa, pudiera dar lugar a un daño mayor que el pretendido beneficio que proclaman.

Madrid imparable hacia el fracaso

de Acta Sanitaria

PERSISTEN LOS PROBLEMAS CON EL SISTEMA INFORMÁTICO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID

El consejero Javier Fernández-Lasquetty
Madrid 20/09/2010 Las deficiencias detectadas en el nuevo sistema informático de la Consejería de Sanidad de Madrid siguen dando problemas en Atención Primaria, tal y como vienen denunciando los propios profesionales desde hace meses, sin que la Administración ponga remedio.
Una de las últimas caídas del Programa AP Madrid sucedió en el Centro de Salud de Pavones, en el Area 1 de Madrid, donde se instaló este sistema el pasado 23 de mayo; según una información remitida a la Consejería, desde ese día los problemas son sido continuos.

De acuerdo con la información facilitada por los profesionales, esta situación se está produciendo también en otros Centros, en los que se ha instalado AP Madrid, por lo que no se trata de un problema de adaptación al sistema durante los primeros meses ni de una cuestión relacionada con el mayor o menor conocimiento de la herramienta, puesto que es una aplicación visualmente muy similar al anterior. Ante esta situación, los profesionales han reiterado al consejero su “absoluto rechazo” a esta situación y piden el retorno del programa anterior hasta que las deficiencias del nuevo se resuelvan.

Pérdida de tiempo para profesionales y pacientes

Este Centro de Salud llevaba años informatizado con OMI-AP, siendo una herramienta fundamental para el trabajo de sus profesionales, de manera que todos los actos clínicos y administrativos se registran de manera informática y pueden ser consultados por cualquier miembro del Centro. De este modo, pueden realizar una atención coordinada a su población de referencia (cerca de 20.000 pacientes del distrito de Moratalaz).

“Este programa ha funcionado a la perfección y nos ha permitido, realizar las tareas con enorme rapidez y sin fallos”, aseguran los médicos del centro. Por el contrario, el nuevo programa instalado no funciona adecuadamente, es muy lento y se producen demoras continuas en la atención de los pacientes, provocando su enfado y el de los profesionales. “Por lo demás, como ya intuimos en su día, el programa no aporta, en lo que a la atención a los pacientes se refiere, ninguna mejora respecto al anterior”, añaden.

Los profesionales denuncian que acciones como la gestión de una cita, la solicitud de una prueba diagnóstica, la utilización de un protocolo clínico, la generación y el registro de una analítica, la prescripción de un tratamiento, el registro de una actividad preventiva, la emisión de una incapacidad temporal, se hacen interminables, alargando innecesariamente cada una de las consultas y el tiempo de espera, y produciendo largas colas, tanto en las consultas como en el área administrativa.

Respuesta del consejero de Sanidad

A pesar de que el consejero, Javier Fernández-Lasquetty, contesta con una carta a los profesionales del Centro de Salud de Pavones, agradeciéndoles sus observaciones, no ofrece una solución alternativa para que éstos puedan trabajar con fluidez mientras de intenta solventar los fallos del nuevo programa. Según el titular de la Sanidad madrileña, la Consejería es consciente de los inconvenientes que este sistema genera y las incidencias que ocasiona, por lo que está trabajando para detectar los fallos y repararlos.