La mala salud de la prensa (III)

Tomado de La Razon

27 Octubre 12 – Madrid – A. Jiménez

Han construido hospitales innecesarios, pasado por alto la duplicidad de pruebas, han consentido que haya salas de urgencias sobredimensionadas, incluso que en vez de una ambulancia para transportar pacientes, se usen taxis individuales… Un despilfarro por parte de las administraciones que ahora pagan los enfermos. Porque no hay dinero para lo que realmente se necesita, ni para avances terapéuticos que han demostrado eficacia y seguridad y que aumentan la esperanza de vida.

Los últimos envueltos en polémica son los nuevos anticoagulantes autorizados para tratar la Fibrilación Auricular (FA) no valvular, la arritmia cardiaca más común. ¿Ahorro? Su prescripción, de hecho , no llega al cuatro por ciento en España, cuando en países europeos superan el 20 por ciento. «Aunque el efecto anticoagulante es el mismo que en los clásicos, tienen menor índice de sangrado. Lo negativo es que son más caros y eso es un problema. Si hubieran salido a la luz en un momento económico distinto, el impacto habría sido más elevado», destaca Gloria Oller, cardióloga de Capio Hospital General de Cataluña.

Es más, según los expertos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) podrían sustituir a los clásicos en el 75 por ciento de los casos. Sin embargo, «debemos ser conscientes de que en la actual situación económica debemos restringir estos fármacos», hizo público en la reciente Reunión Anual de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la SEC, Ignacio Fernández Lozano.

Los recién llegados –dabigatrán (de la compañía alemana Boehringer Ingelheim) rivaroxaban (de Bayer) y apixaban (de Pfizer y Bristol-Myers Squibb)– rondan los 90 euros, frente a los dos euros del clásico Sintrom. Caro, sí, pero a largo plazo… ¿A cuánto asciende? Y lo que es más importante, ¿cuántas vidas se ganan? Porque según el último análisis coste efectividad de dabigatran para la prevención del ictus, en base a 10.000 pacientes, se reducirían entre 300 y 400 eventos mortales y entre 250 y 463 que generan algún tipo de discapacidad. Y si se tiene en cuenta que la FA (que afecta a unos 750.000 individuos en nuestro país) es la causante de unos 30.000 ictus anuales, el precio de las cajas no es tan relevante con el paso del tiempo.
José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Santiago de Compostela argumenta que «son más eficaces y seguros que el clásico, que se ha estado utilizando para estas patologías durante los últimos 50 años. Se puede administrar una dosis al día sin necesidad de controles, sin restricciones en la dieta y sin tantas interacciones con otros fármacos».
Otro trabajo, en este caso el estudio RELY (elaborado sobre el tratamiento con dabigatran 150 mg) muestra que el coste eficacia por cada ictus o embolismo sistémico evitado por año es de entre 71.568 y 143.808 euros.
Además, el Sintrom tampoco es «barato». A esos dos euros hay que sumar algunos gastos añadidos. Trabajos como el informe para el grupo Génesis de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) revelan que, aunque la monitorización de la prueba analítica de control puede variar en cada centro, el precio medio se sitúa en el rango de 320 euros y los 750 euros. Y eso se lo ahorran con las nuevas terapias.

Mucho control

Luciano Arochena, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan) explica a este semanario que  «no es el valor por caja. Es cierto que si comparamos el Sintrom con un nuevo fármaco, este último es más caro, pero el clásico encierra muchos problemas que se evitarían con el cambio de medicación. Porque el Sintrom es bueno, pero requiere mucho control. Yo sufrí un ictus, y si tomara un nuevo medicamento, el sistema ahorraría, porque quedé hemipléjico del lado izquierdo, y tuvieron que atenderme. Y eso supuso un gran coste a la Seguridad Social».
Además, «desde que descentralizaron los anticoagulados ha sido un problema. Antes, el hematólogo te revisaba; ahora lo hacen en enfermería, y al hacer a punción capilar, por ejemplo si se equivoca, cada tira que emplean para realizar la prueba son cinco euros», añade.

Y las horas de trabajo de las personas «tampoco tienen valor. Como debes ir a tu centro de salud, si trabajas, por ejemplo, en Fuenlabrada –a 22 kilómetros de distancia–, debes desplazarte a Madrid para tu chequeo y control del Sintrom, para evitar hemorragias», continúa Arochena.

Las quejas por no recibir las terapias nuevas no se han hecho esperar y ya han llegado desde diferentes autonomías. A Feasan han llegado «desde Cataluña, Murcia, Galicia y Canarias», dice Arochena. «Para la salud no debe haber crisis, sin embargo hay pacientes que han tenido que oír como su médico les decía que no podían indicar algo de más de 30 euros».
Pese a que este semanario se intentó poner en contacto con algunas de estas consejerías, al cierre de esta edición ninguna ha se ha pronunciado al respecto.

González Juanatey coincide en que «algunas CC AA son más restrictivas, cómo Cataluña, frente a otras como Madrid, País Vasco, y Baleares, en las que la normativa es más apropiada, en línea con la del ministerio del 24 de septiembre». Una norma en la que se especifica que la decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico «se debe tomar de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente».
Por su parte, Juan Carlos Reverter, jefe del Servicio de Hematología y Hemostasia del Hospital Clínic de Barcelona matiza que en «Cataluña hay mayor restricción económica, pero las autonomías se están ajustando a las recomendaciones de las guías, pese a que en algunas el sistema de validez sea más estricto. Son buenos fármacos e irán encontrando su espacio», añade.

Afectados
Entre los perjudicados se encuentra José Luis, que asegura que «el tratamiento no me iba bien porque estaba mal anticoagulado. Mi médico me dijo que iba a salir un fármaco nuevo más eficaz y que seguro que me podría ir mejor». Tras realizar los informes pertinentes para cambiar de tratamiento «me presenté en el centro de salud y me dijeron que no me podían hacer la receta porque era un tratamiento caro y que no tenían presupuesto».
Carlos Macaya, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, argumenta que «la Administración no está facilitando su uso, porque su visión es cortoplacista y las arcas están vacías. Lo que ocurra dentro de cuatro años, a los políticos les importa poco». Además, algunos expertos reconocen que los responsables de la gestión de los centros les han lanzado el mensaje de que «hay que ahorrar».

«Han construido multitud de hospitales y no nos han dicho nada. Y ahora nos dicen que tenemos que andarnos con ojo, porque la situación está mal», explican.
En otras comunidades la escasez de recursos ha hecho mella en proyectos pioneros a nivel nacional que estaban dando muy buenos resultados.

interrumpidos

En los últimos seis meses el Gobierno de Aragón, el importe de los nuevos tratamientos es, según dicen, de 250.000 euros.

Sin embargo, según el vicepresidente del a Asociación de Anticoagulados de Aragón, el sistema de control domiciliario, el «Coagulómetro», implantado en 2009 y del que formaban parte 800 pacientes y había 150 en espera, ha sido interrumpido. «No entran nuevos pacientes, y no es lo mismo tener que hacerse revisiones cada cuatro o seis semanas, que cada semana», dice.

Era pionero, «a semejanza de países nórdicos, y tenía buenos resultados, ya que se evitaba la extracción venosa, que se hace en el hospital y es más dolorosa y agresiva. Pero desde finales del año pasado lo han interrumpido. Y el gasto era de 100 euros al año por paciente».
La crisis actual es tan grave, que ni siquiera los que pueden costearse el fármaco se atreven.

A la hora de adquirirlos, la doctora Oller explica que «en la Salud Pública se requiere un visado por la diferencia de precio. Pero por la sanidad privada si el paciente se lo puede costear, se le indica. Aunque apenas he tenido un par de casos, porque es un tratamiento a largo plazo, y los pacientes no saben si dentro de diez años podrán seguir costeándoselo».
José Luis lo tiene claro: «¿Cómo puede ser que aprueben un fármaco, le pongan precio y luego se pueda recetar al paciente? No se le puede poner precio a la salud», protesta.
«Estos nuevos fármacos son coste-efectivos. Hay que apostar por la innovación, y no gastar en lo que no se necesita», concluye González Juanatey.

por las muelas

El incremento del número con anticoagulantes orales o antiagregantes conlleva nuevos desafíos y preguntas para los médicos de atención primaria. Es frecuente que tengamos que tomar medidas en cuanto a la supensión o mantenimiento de ls farmacos, cuando no emitir informes para que se pueda realizar determinadas cirugías en pacientes que toma estos medicamentos.Hasta hace poco no era frecuente encontrar documentación que nos apoyara y cuando la había era contradictoria. Las famosas Guías sobre Antithrombotic and Thrombolytic Therapy publicadas en Chest periódicamente, comenzaron a aclarar este tema y ahora Información Farmacoterapéutica de la Comarca - INFAC en su número 8 se pregunta Anticoagulantes y antiagregantes en cirugía, ¿mantener o suspender? buena preguntas y buenas respuestas  como acostumbra este boletín Ya sabíamos de otras  actualizaciones similares relacionadas con la cirugía odontologica  de extracción dental: Guidelines for the management of patients who are taking oral anticoagulants and who require dental surgery y revisiones practicas como la sección de la revista AMF siempre se ha hecho así en la que tambien se pregunta si ¿Hay que retirar el antiagregante o el anticoagulante oral para ir al dentista?

ver y protocolos

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente, a su prevalencia se une la gravedad, ya que su presencia aporta un riesgo cinco veces superior de experimentar un accidente cerebrovascular. Los anticoagulantes son eficaces aliados para reducir este riesgo, el necesario control de la anticoagulación se logra si a la facilidad de medir la INR con aparatos portátiles se le añade un protocolo de tratamiento  estandarizado,  como  muestra  un estudio realizado en medicina de familia, donde se midió el número de veces que se realizaba el control y el número de visitas en que la INR estaba entre los niveles definidos como deseables.  Otra  forma  de  aumentar  el  control,  al  menos  en determinados grupos de pacientes, es proporcionar un calendario visual, de la dosificación recomendada, según muestra un ensayo clínico aleatorizado  publicado hace unos meses en una revista relacionada con el concepto en alza de seguridad del paciente

no pasa nada…. por pasar del tres

Es sabido que en anticoagulación oral es imprescindible mantener un nivel de anticoagulación adecuado, ya que el estrecho margen terapéutico de los medicamentos que se emplean puede ocasionar complicaciones hemorrágicas graves, por otro lado un insuficiente nivel de anticoagulación previene en mucha menor medida los eventos tromboembolicos para los que se emplea.

La estandarización de la medición del tiempo de protrombina con el denominado INR (Internacional Normalized Ratio) dio un paso muy importante en el seguimiento y monitorización tanto teórica como práctica de los pacientes que siguen estos tratamientos. Una consecuencia casi inmediata, fue la armonización y los menores rangos de anticoagulación indicados, situándose en la mayoría de los casos y salvo excepciones, en un valor de INR entre 2 y 3.

Estas cifras se revisan en un meta análisis Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis publicado en el número de esta semana de la revista canadiense CMAJ . En el se muestra que como era de esperar el riesgo de hemorragia se incrementa significativamente cuanto mayor es el INR. Si se compara con el rango terapéutico aceptado en el INR, el riego relativo de hemorragia con un INR entre 3 y 5 es de 2.7 (IC 1.8-3.9;)  y de 21.8 (12.1-39.4) cunado el INR sobrepasa el limite de 5. Es decir. Si el INR se sitúa por encima de tres pero por debajo de cinco es casi tres veces mas probable que se produzca una hemorragia que si se mantenía por debajo de tres, esta posibilidad se multiplica por veinte veces más cuando el INR supera el nivel de cinco. En el caso de eventos tromboembolicos el riego se incrementa significativamente cuando el INR cae por debajo de 2  y es menor entre tres y cinco. En términos de riesgo absoluto el nivel de INR  que menor número de eventos tromboembolicos presentaba era el situado entre 2 y 3 .

De acuerdo con estos datos, los autores afirman que el balance entre riego de eventos tromboembolicos y la aparición de hemorragias se logra con un nivel de INR entre 2 y 3. Los niveles algo superiores a 3 parecen ser seguros y más efectivos que rangos subterapéuticos por debajo de 2.

Como se afirma en un comentario acompañante, se debe intentar mantener en rango terapéutico con un INR entre 2 y 3. Se puede estar tranquilos cuando el INR sobrepasa ligeramente el nivel superior, será un nivel de anticoagulación más adecuado que en rangos inferiores al nivel inferior de dos.

anticoagulas o trabajas

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente, es por tanto una vieja conocida en las consultas de atención primaria. A su prevalencia se une la gravedad ya que su presencia aporta un riesgo cinco veces superior de padecer un accidente cerebrovascular. Los anticoagulantes son eficaces aliados para reducir este riesgo, aunque el temor a provocar episodios hemorrágicos graves ha limitado su uso en grupos de pacientes determinados como los ancianos, hasta el punto de que en los ensayos clínicos los han excluido sistemáticamente y se desconoce la eficacia y los riesgos de estos medicamentos en este grupo de edad, que es precisamente uno de los grupos en los que la indicación de anticoagulantes esta aumentando. El año pasado se publico el ensayo clínico BAFTA en el que se mostró que en pacientes mayores de 75 años  reclutados en centros de atención primaria, los beneficios en forma de disminución del riesgo de eventos tromboembolicos se mantenía (en el grupo tratado con warfarina se reducía en un 50% el riesgo de ictus y de fenómenos embólicos en comparación al grupo tratado con aspirina) mientras que, de forma sorprendente, el riesgo de sangrado grave se mantiene relativamente bajo  y similar al grupo de antiagregantes si el control del INR se mantenía entre los límites prefijados. Dos artículos más antiguos y ya clásicos, publicados en el NEJM y en el  Annals of Internal Medicine, nos dan pautas y conocimiento prácticos para poner en marcha la anticoagulación en personas mayores. Desde la justificación y como iniciar el tratamiento (en atención primaria que como suele venir dado no lo tenemos mu trillado) hasta el manejo a largo plazo pasando lo que hay que hacer ante un problema dental- elección de analgésico y NO suspender la anticoagulación-.