Ni mucho ni poco

por  Rafael Bravo Toledo.

Centro de Salud Sector III, Getafe. Madrid publicado en la revista AMF en Enero 2011

 Muchos años, pocos medicamentos

John Sloan,médico de familia canadiense, considera (Sloan JP.  A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly. Vancouver, Canada: Greystone 2009) que el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante problemas agudos. Según él, ambos enfoques son correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos, especialmente de los ancianos frágiles.Un ejemplo gráfico es la prevención de enfermedades cardiovasculares con medicamentos  que no tiene tanto sentido cuando tienes cerca de noventa años como lo hace cuando tienes cuarenta.

Por otro lado aplicar estrategias de “rescate” en la que hay curar todo y  a toda costa conlleva intervenciones que, sobre todo en ancianos, pueden causar más problemas de los que remedian.  Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización excesiva, procedimientos diagnósticos innecesarios o costosos y a la toma excesiva de medicamentos. Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.

Como remedio, y seguimos citando a Sloan, un buen procedimiento cuando se empieza a tratar a un paciente nuevo es lo que él llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que, en resumen, es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que el paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento. Cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asistencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.

Una forma de resolver este problema es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo es suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes. En un artículo publicado en la revista Archives of Internal Medicine, autores israelíes aplican (a una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas o a cargo de familiares), un algoritmo que había sido previamente validado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias. Siguiendo ese algoritmo y, tras administrar un cuestionario en una consulta inicial, se recomendó suspender  unos trescientos medicamentos  en 64 pacientes, más de la mitad del total de medicamentos consumidos. Se retiraron definitivamente 256 después de consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y los médicos de familia de los ancianos. Seis fármacos retirados se reintrodujeron debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio, por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente. Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento, la interrupción tuvo éxito en un 81% de los casos recomendados. La suspensión del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.

Como es de rigor se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. Disponer de instrumentos tipo algoritmo  como el que se describe en este estudio (o similares) podría ser una herramienta adecuada para ese fin.

Otra aproximación a este problema se describe en un artículo de revisión publicado en la revista JAMA donde, tomando como punto de partida el caso de una persona mayor polimedicada, se revisa y resume la evidencia sobre mejora  en el uso de medicamentos y la suspensión de determinados fármacos, en este tipo de pacientes. Ese enfoque aporta recomendaciones sobre métodos sistemáticos para evaluar y mejorar los regímenes terapéuticos de los pacientes.

farmacotectomía (II)

Como vimos en el anterior comentario cada día son más los profesionales sanitarios que consideran la polimedicación y el uso inapropiado de los fármacos cómo un problema muy importante en la asitencia a pacientes de edad avanzada, ya que estos que son más propensos a experimentar efectos adversos y tiene menos probabilidades de obtener un beneficio terapéutico similar al de las poblaciones más jóvenes.
Una forma de resolver este problema, según se publican en un artículo del Archives of Internal Medicine, titulado Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults es aplicar un algoritmo de toma de decisiones cuyo objetivo sea suspender los medicamentos que no sean estrictamente necesarios y dejar solo los que tengan demostrada eficacia y seguridad en este tipo de pacientes.

Eso hacen esto autores israelíes en una cohorte de setenta pacientes ancianos que vivían en sus casas y/o a cargo de familiares a los que aplican un algoritmo que había sido previamente estudiado y aplicado en un ensayo clínico no aleatorizado de ancianos institucionalizados en residencias en Israel. Tras administrar el cuestionario en una consulta inicial se recomendó suspender 311 medicamentos (58% del total de medicamentos) en 64 pacientes. Tras consultar y recabar el consentimiento de pacientes, familiares o tutores y sus médicos de familia, se retiraron definitivamente 256 de los 311 medicamentos. Seis fármacos retirados se volvieron a introducir debido a lo que se llamo fallo de la intervención es decir recurrencia de síntomas o signos clínicos o empeoramiento de los resultados de pruebas de laboratorio (por ejemplo, los síntomas de insuficiencia cardíaca, dispepsia, parkinsonismo o después de la interrupción de la furosemida, H2 bloqueadores, o levodopa, respectivamente) .

Teniendo en cuenta esta tasa de un 2% de fracaso y los casos en los que no se obtuvo el consentimiento la interrupción tuvo exitosa al lograrse en un 81% de los casos recomendados. La interrupción del tratamiento no se asoció con efectos adversos significativos, y en el estudio previo ya comentado se vio una curiosa mejoría en la morbimortalidad.
Los autores concluyen que se necesitan más estudios tipo ensayos clínicos aleatorizados y en diferentes contextos que prueben que es factible disminuir el número de medicamentos en pacientes de edad avanzada sin consecuencias importantes. El instrumento tipo algoritmo que ellos describen en este estudio podría ser una herramienta adecuada para ese fin.

Los sunshiners: farmacotectomía (1)

Según John Sloan médico de familia y autor del libro A Bitter Pill: How the Medical System is Failing the Elderly el estándar de la práctica médica moderna se basa en la prevención de enfermedades y la respuesta tipo rescate ante lesiones o enfermedades agudas.

Ambos enfoques, podrían ser correctos para la mayor parte de la población, pero chocan con las necesidades y circunstancias especiales de los ancianos especialmente de los ancianso frágiles. La prevención de por ejemplo las enfermedades del corazón con medicamentos no tiene tanto sentido cuando tienes 90 años como lo hace cuando tienes 45, y la estrategia tipo rescate conlleva intervenciones que pueden causar más problemas de los que curan.

Cuando estas estrategias se unen al desgaste emocional, físico y económico, de aquellos que cuidan a los ancianos, el paradigma del “rescate y prevención” puede conducir a la hospitalización innecesaria, procedimientos diagnósticos innecesarios y costosos y a una administración excesiva de medicamentos,
Cuando un anciano ingresa en el servicio de urgencias de un hospital, seguimos citando a Sloan, comienza el problema. Las guías de práctica clínica y los protocolos de los hospitales suelen requerir una serie de procedimientos diagnósticos, que a menudo revelan patologías y problemas diversos. Los medicamentos que se prescriben en respuesta a los resultados de estas pruebas tienen efectos secundarios no deseados, (por ejemplo inestabilidad en la marcha y consiguientes caídas, aumento de la confusión o dificultades cognitivas, etc.)

Sostiene Sloan que uno de los procedimientos que a menudo se tienen que realizar cuando se empieza a trabajar con un paciente nuevo es lo que se llama farmacotectomía (drugectomy en el original ingles) que en resumen es un cuidadoso proceso por etapas para conseguir que él o la paciente suspenda algunos de los medicamentos que se han ido acumulado en su hoja de tratamiento.

En resumen que John Sloan piensa que a través de uso indebido del actual paradigma sanitario de salud que promueve la prevención y “rescate” en personas que no pueden beneficiarse de este proceder, el sistema sanitario daña a el anciano frágil en proporciones cada vez mayores y ocasiona derroche de recursos. Para suplir esta  falta de lógica propone un enfoque muy atractivo individualizado, al alcance de los pacientes, en su casa y que dure las 24 horas.

Lo explica en Sunshiners: Frail Old People Living At Home.

¿Qué es un Sunshiner? Son personas de edad avanzada (anciano fragil) que tienen cinco o más de estas características -con sus propias palabras:

  1. Estoy cerca del final de mi vida.
  2. Cada día tengo que dejar de hacer cosas que me importan.
  3. No quiero ser una carga para la gente que quiero.
  4. Tengo problemas para moverme, problemas con mi memoria, o ambas cosas.
  5. Me importa más estar a gusto que vivir más tiempo.
  6. Me gustaría tomar menos medicamentos.
  7. No quiero ir al hospital.

Los Sunshiners merecen nuestro amor, tiempo y cuidado. Tenemos que pensarlo detenidamente antes de enviarlos a un hospital o dales muchos medicamentos, ya que su sitio esta  “en casa” y lo más lúcidos posible. Se necesita el consenso de la sociedad, de los médicos y otros profesionales de la medicina, y especialmente de sus cuidadores y su propia familia para que les dejen elegir cómo pasar sus últimos años en este mundo

anticoagulas o trabajas

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente, es por tanto una vieja conocida en las consultas de atención primaria. A su prevalencia se une la gravedad ya que su presencia aporta un riesgo cinco veces superior de padecer un accidente cerebrovascular. Los anticoagulantes son eficaces aliados para reducir este riesgo, aunque el temor a provocar episodios hemorrágicos graves ha limitado su uso en grupos de pacientes determinados como los ancianos, hasta el punto de que en los ensayos clínicos los han excluido sistemáticamente y se desconoce la eficacia y los riesgos de estos medicamentos en este grupo de edad, que es precisamente uno de los grupos en los que la indicación de anticoagulantes esta aumentando. El año pasado se publico el ensayo clínico BAFTA en el que se mostró que en pacientes mayores de 75 años  reclutados en centros de atención primaria, los beneficios en forma de disminución del riesgo de eventos tromboembolicos se mantenía (en el grupo tratado con warfarina se reducía en un 50% el riesgo de ictus y de fenómenos embólicos en comparación al grupo tratado con aspirina) mientras que, de forma sorprendente, el riesgo de sangrado grave se mantiene relativamente bajo  y similar al grupo de antiagregantes si el control del INR se mantenía entre los límites prefijados. Dos artículos más antiguos y ya clásicos, publicados en el NEJM y en el  Annals of Internal Medicine, nos dan pautas y conocimiento prácticos para poner en marcha la anticoagulación en personas mayores. Desde la justificación y como iniciar el tratamiento (en atención primaria que como suele venir dado no lo tenemos mu trillado) hasta el manejo a largo plazo pasando lo que hay que hacer ante un problema dental- elección de analgésico y NO suspender la anticoagulación-.

información, conocimiento, sabiduria y Elsa Pataki

Una cita sabia del polemista americano O’Rourke dice: “There’s a difference between information and knowledge. It’s the difference between Christy Turlington’s phone number and Christy Turlington”

.ct-gemey.jpg

Que se podria traducir y adaptar al español como

“La diferencia entre información y conocimiento es la siguiente: información es cuando tienes el número de teléfono de Elsa Pataki; conocimiento es cuando tienes a Elsa Pataki”elsa-pataky-picture-1.jpg

Se le podría añadir que sabiduría es ser consciente de que a pesar de que te sepas el teléfono de Elsa Pataki, probablemente nunca puedas quedar con ella.

No se por qué extraña asociación de ideas, me he acordado de esta  cita (bueno si lo se por no lo voy a escribir) al leer una concisa pero interesante revisión  sobre los ancianos polimedicados publicada en el número de esta semana del BMJ

Tenemos la información sobre este importante problema- véase un concienzudo análisis publicado en el n´mero de febrero de la revista Atención primaria- intentamos trasformarlo en conocimiento – véase la figura- pero no sabemos o podemos generar conocimiento para la acción, esto es sabiduría que haga que este problema se solucione al menos en parte.

med.jpg

La presión de familiares y pacientes, la falta de concienciación por parte de los profesionales, especialmente de quien más podría hacer como los enfermeras y la misma administración sanitaria, que fomenta fenómenos extraños como el desplazado con cartoncillos, son entre otros factores causales de este problema. Hace meses se intento  una propuesta en la Comunidad de Madrid con el nombre  de Programa de Atención al Mayor Polimedicado que como todas las acciones que se piensan y organizan de arriba a abajo se esta quedando en agua de borrajas .

los otros

La huelga iniciada la semana pasada por los médicos dependientes de la Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, y que continua en esta, ha puesto de manifiesto la anómala situación en la que se mueve la asistencia sanitaria de las personas institucionalizadas en nuestra comunidad. Aunque a las residencias de personas mayores de titularidad privada no les afecta esta huelga, el problema de fondo es similar y tarde o temprano estallara dando lugar a las mismas situaciones esperpénticas que estamos viviendo estos días.

Desde hace tiempo y bajo la premisa cierta de que cualquier persona tiene derecho a la asistencia sanitaria, y que el hecho de estar institucionalizada no varia en nada este derecho, a cada persona que pasa a residir en unos de estos centros se le asigna un medico de familia del centro de salud correspondiente a la zona básica donde esta ubicada geográficamente la institución. El medico de familia pasa a ser el responsable de proveer los servicios sanitarios correspondientes a la atención primaria con la misma calidad y diligencia que a cualquier otro paciente.

Sigue leyendo