Hace once años y unos dias…

Hace once años y unos días, en concreto el 20 de octubre de 2003, inaugurábamos, gracias a la sabiduría y clarividencia de Santiago Mola, uno de los primeros (quizás el primero) blogs sanitarios en español.

primablogHan pasado mucho tiempo y muchas cosas. Hemos convivido con constantes cambios e Internet,  como todo, ha dado muchas vueltas. De hecho lo 2.0 no es más que una etapa; ya años antes participábamos -aún sin ser conscientes de ello- en la 1.0. La página Web, MEDFAM-APS, recopilaciones sobre MBE, artículos en  revistas y libros, EVIMED, Bandolera, Netting the evidence,  se sumaron a Primablog, Primun non nocere, GripeyCalma, Mi vida sin ti, @rafabravotwitter, #NoSinEvidencia…. etc.

Tanto han cambiado las cosas que ya no nos reconocemos en ese blog balbuceante que, a pesar de todo, tenía su utilidad y el reconocimiento de los colegas. Justo es reconocer y recordar a Primablog en este día (el día del aniversario uno no estaba para estas bromas), aunque solo sea porque fue el primero de una espléndida y larga lista del blogs sanitarios en español.

PRIMABLOG paso a llamarse Primun non nocere, quedando el primero únicamente como archivo histórico. Gracias por leerlo durante este tiempo y gracias también a Santiago Mola y a Infodoctor por aguantar nuestros primeros balbuceos en esto de “la red” y “los blogs”

PRIMABLOG desde Octubre del 2003 hasta febrero del 2007

¿quien teme a la Wikipedia? (2)

“Confíe en su médico, no en Wikipedia”

Ese era el titular de un periódico nacional al reseñar un artículo publicado en The Journal of the American Osteopathic Association, con el titulo Wikipedia vs Peer-Reviewed Medical Literature for Information About the 10 Most Costly Medical Conditions.  

Una vez más se publica un estudio que nos alerta, infructuosamente según mi opinon, de los peligros sanitarios de la Wikipedia

Aunque creo que ya se había comentado, el tuit de un periodista avezada nos ha recordado este articulo y de paso nos da un ejemplo, de como a veces nos quedamos con los titulares (sobre todo si coinciden con nuestra opinión) y no con el análisis riguroso de la información que proporciona el artículo.

wikiartEn este estudio se pretendía evaluar la validez y exactitud de la información sanitaria ofrecida por la Wikipedia, uno de los recursos más populares en Internet para cubrir necesidades de información, incluyendo las relacionadas la salud y la atención sanitaria.

Para evaluar la exactitud de este recurso, los autores compararon artículos de Wikipedia sobre afecciones médicas importantes, frente a lo que ellos consideraban un estándar: fuentes de información médica revisadas por pares y basadas en la evidencia. En este caso eran fuentes tan conocidas para los profesionales médicos como UptoDate, PubMed, Google Scholar u otros buscadores. Se compararon las aserciones identificadas en Wikipedia, con la información proporcionada por estas fuentes, encontrándose discordancia estadísticamente significativa en 9 de los 10 artículos de la Wikipedia seleccionados.

Concluyen por tanto, que la mayoría de los artículos de esta enciclopedia on line contienen demasiados errores cuando son cotejados con fuentes revisadas por pares. Termina haciendo una llamada a la precaución al utilizarla para responder a preguntas relacionadas con la atención sanitaria, y lo más divertido, para intentar disuadir a estudiantes y profesionales de que dejen de utilizar Wikipedia como fuente de referencia médica.

Para comenzar hacemos notar que este artículo se publica en la revista de la asociación de una especialidad médica considerada como alternativa, incluso por la propia enciclopedia, y que por tanto la “evidencia” que respalda muchas de sus actuaciones es escasa, o simplemente no existe. En principio esto no debe tener mucha importancia (la verdad es la verdad, dígala Agamenón o su porquero) y no  va ser en ese blog donde hagamos argumentos ad hominem para criticar un artículo. Sin embargo si conviene reseñarlo dada la cobertura mediática que recibió este estudio, relacionada con su “sensacionalistas” hallazgos.

Por otro lado no vamos a discutir en profundidad los errores metodológicos y conceptuales de este artículo. En el blog oficial de la Colaboración Cochrane lo exponen, mostrando que hay varios errores graves: utilización de un instrumento no validado para medir la calidad de la información, discordancia para elegir los ítems o afirmaciones que se debían evaluar, elección poco clara de la veracidad de las aserciones y otros errores significativos en el diseño del estudio y análisis de datos que hacen que las conclusiones de los autores, no sean concordantes con los resultados.wikiart4

Convendría recordar la escasa evidencia de muchas de las “indicaciones oficiales” y que ser contrarias a estas no necesariamente significa estar equivocado.

Por ejemplo,citado en el blog, se consideró un error de Wikipedia la aserción de que la presión arterial se debe tomar tres veces para hacer un diagnóstico de la hipertensión, y no sólo dos veces como sugerían las fuentes oficiales consultadas. Pero si se compara con las recomendaciones actuales de las guías de práctica para el manejo de la hipertensión del NICE del Reino Unido, citadas por el artículo correspondiente de Wikipedia, se ve que estas recomiendan tres.

Este ejemplo muestra que las diferencias no son necesariamente errores; también muestra cómo una afirmación originada en Wikipedia puede ser al menos tan fiable como las declaraciones contenidas en las fuentes revisadas por pares (contradictorios).

Este estudio es uno más de los empeñados en desacreditar (infructuosamente) a esta fuente de información online, por lo que parece sin mucha base. A pesar de todo tendríamos suerte, si como se comenta en la noticia sirviera este temor para poner en marcha un proyecto más ambicioso. Un proyecto en el que organizaciones y editores con formación médica ayudaran a mejorar esta popular enciclopedia, mediante convenios de colaboración.

En otros países se hace, basta que en la Wikipedia española alguna organización cogiera el testigo

¿La SEMFyC por ejemplo?

e-Health puede rascar, y hacerlo muy bien, pero no donde más pica

El pastor Miguel Brun me contó que hace algunos años estuvo con los indios del Chaco paraguayo. Él formaba parte de una misión evangelizadora. Los misioneros visitaron a un cacique que tenía prestigio de muy sabio. El cacique, un gordo quieto y callado, escuchó sin pestañear la propaganda religiosa que le leyeron en lengua de los indios.

Cuando la lectura terminó, los misioneros se quedaron esperando.

El cacique se tomó su tiempo. Después, opinó:

—Eso rasca. Y rasca mucho, y rasca muy bien.

Y sentenció:

—Pero rasca donde no pica.

Eduardo Galeano «El libro de los abrazos»

a(pps) su salud

La revista secundaria Evidence  Based Medicine publica un artículo sobre el uso en medicina de los denominados teléfonos inteligentes (smartphones) y las aplicaciones o programas diseñados para estos (apps). Aunque algo antiguo (se envió para publicación a la revista hace un año, y en estos temas un año es una eternidad) su título ya es  muy revelador: Aplicaciones médicas para los smartphones: la falta de pruebas socava la  confianza en su calidad y seguridad.

Lo que explican los autores en resumen, es que los avances en la tecnología móvil de salud y la adopción de teléfonos inteligentes significa que las apps médicas serán de vital importancia y una parte integral de la práctica médica diaria en un futuro próximo. Pero mientras que el rápido desarrollo de aplicaciones médicas está llamando la atención de los profesionales de la salud y mejora de la accesibilidad al conocimiento médico, existe una creciente preocupación por los posibles peligros relacionados con el uso de estas aplicaciones.

A continuación traducción y adaptación del contenido del artículo con enlaces actualizados

smatphones1

El número de profesionales sanitarios que utilizan smartphones  con aplicaciones asociadas (appps)  en la práctica clínica aumentan día a día. [Tanto para el IPad Iphone, como para Android]. Estas aplicaciones médicas tienen un gran potencial para mejorar  la asistencia clínica, pero se sabe poco sobre los posibles peligros asociados con su uso. Las infracciones de la confidencialidad, los conflictos de intereses y las consecuencias de un mal funcionamiento en la toma de decisiones clínicas  podrían afectar negativamente a la atención de los pacientes.

Los profesionales deben ser conscientes al elegir una apps para su uso en la atención clínica de que algunas aplicaciones tienen contenido poco fiable, no suelen tener en cuenta la evidencia científica y que en general no suelen estar revisadas por colegas. En este trabajo, se proponen estrategias que permitirían que el mercado de las aplicaciones médicas este controlado y basado en la evidencia, minimizando al mismo tiempo la burocracia innecesaria con el fin de no obstaculizar el desarrollo de apps.

Falta de implicación de profesionales en el desarrollo de aplicaciones médicas

La mayoría de las aplicaciones médicas carecen de  información sobre  autoría, quienes son los productores y los distribuidores. Así mismo no suelen dar referencias  y no está claro en si estas aplicaciones se actualizarían, si surgiera nueva evidencia.

Dos estudios en los campos de la dermatología y microbiología revelaron que menos del 35% de las aplicaciones médicas tuvo la participación de expertos médicos durante su desarrollo. Un estudio señala que el ochenta y seis por ciento de  más de cien aplicaciones revisadas sobre control del dolor no tenían participación médica profesional en su desarrollo y sólo el 12% informó de un médico como autor de la aplicación.

Peligros de aplicaciones médicas en la práctica clínica

La naturaleza misma de los teléfonos inteligentes representa un riesgo potencial. Las apps médicas se utilizan cada vez más para apoyar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades (por ejemplo, aplicaciones que permiten al usuario introducir información específica del paciente, junto con material de referencia para diagnosticar de forma automática una enfermedad o condición). Hasta ahora, no se conoce ningún caso de daño a un paciente causada por una aplicación recuperado. Sin embargo, sin  regulación ni normas de seguridad es sólo una cuestión de tiempo que se cometan errores médicos y daño involuntario a pacientes. Existen varias web  donde profesionales médicos indexan, comentan y revisan aplicaciones médicas, si bien este es un buen punto de partida, los criterios de evaluación no profundizan en la evidencia científica de su contenido, tratando más bien de cuestiones como el diseño o la usabilidad.

El uso de aplicaciones sanitarias realizadas por empresas comerciales  o por la industria farmacéutica podría plantear cuestiones éticas importantes. Por ejemplo, los conflictos de intereses pueden llevar a un sesgo consciente e inconsciente en la prescripción. Las compañías farmacéuticas pueden utilizar estas aplicaciones para fines de marketing,  tratando de influir en el tratamiento al presentar la información en favor de sus propios fármacos

Reglamentación por las autoridades sanitarias

En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) publicó un proyecto de directrices sobre la forma de regular las aplicaciones médicas. La FDA afirma que una aplicación puede considerarse un producto sanitario cuando se utiliza “como accesorio de un producto sanitario regulado o transforma una plataforma móvil en un producto sanitario regulado”. La FDA planea regular activamente ciertos tipos de aplicaciones tales como apps que controlan un dispositivo médico o visualizan, almacenan, analizan y transmiten los datos específicos de pacientes obtenidos con dispositivos médicos (como un electrocardiograma). También aplicaciones que, con ayuda de fórmulas o algoritmos, dan resultados específicos, como un diagnóstico, recomendación de tratamiento o diagnóstico diferencial.

En nuestra opinión, esto es un hecho positivo. Sin embargo, al mismo tiempo, las autoridades no deben regular en exceso aplicaciones médicas a fin de conservar su carácter abierto. El proceso de regulación debe ser gestionado principalmente por la propia comunidad de la salud. Sería conveniente que las autoridades proporcionaran sellos oficiales de certificación que garanticen la calidad de las aplicaciones  y que que los médicos puedan tomar una decisión informada en cuanto a si una aplicación tiene fiabilidad y esta basada en la evidencia.

Adopción de las apps sanitarias por editoriales sanitarias

Creemos que hay que  varias formas en que las apps médicas podrían ser desarrollados para asegurarse su calidad y seguridad. En primer lugar, el contenido de todas las aplicaciones médicas debe estar basado en la evidencia,  y revisadas por profesionales externos, proporcionando información clínica actualizada. Se puede formalizar un sistema de revisión por pares que permita a  sociedades profesionales y a organizaciones de pacientes relacionadas con el tema desarrollar aplicaciones específicas para médicos y pacientes revisadas por pares. Además, las directrices para aplicaciones médicas, como la futura guía de la FDA, deberán ser utilizadas por revisores y desarrolladores de apps para preservar y controlar su calidad y fiabilidad.

Una evaluación del impacto de estas tecnologías pueden tener en la mejora de la salud sería muy ventajoso, la reducción de la probabilidad de errores médicos y la protección de los pacientes. Los desarrolladores apps médicas deberían ser animados a inscribir su aplicación en un registro internacional y presentar una notificación previa a la comercialización a organismos de acreditación y expertos médicos para evaluar la eficacia y seguridad de la aplicación propuesta. Cabe señalar que una de las desventajas de tal sistema es que sería desacelerar significativamente innovaciones en esta industria.

Aplicaciones médicas seleccionadas por centros sanitarios

smatphones4

Figura: Participantes en desarollo de apps

Tras la finalización del desarrollo de aplicaciones médicas fiables y de alta calidad se pueden colocar en las tiendas de aplicaciones. Debido a la gran cantidad de aplicaciones médicas disponibles, la búsqueda de una aplicación adecuada y útil puede ser problemático para los médicos. En la actualidad, existen varias maneras de encontrar aplicaciones médicas. Un ejemplo es el subconjunto de aplicaciones médicas que ofrecen las empresas especializadas en el marco de un substore de apps. Las compañías farmacéuticas también están muy involucradas en el desarrollo y distribución de aplicaciones médicas. El objetivo inevitable de tales empresas, sin embargo, es obtener beneficios, no se pueden descartar un conflicto de intereses. Una manera de evitar este problema sería permitir que los hospitales o asociaciones de médicos, preseleccionaran a las aplicaciones y las hicieran accesibles a sus asociados como si fuera una biblioteca médica.

El futuro de las aplicaciones médicas

Estamos convencidos de que las aplicaciones médicas deben ser reguladas en cierta medida, y que tienen que ser cuidadosamente revisadas por expertos con el fin de garantizar la validez. Las aplicaciones médicas deben tener una calidad garantizada, ser científicamente sólidas y rentables en su uso. Todos los interesados en el mercado de la medicina móvil deberían participar en el proceso de regulación. Un enfoque de toma de decisiones compartida en la creación de una guía regulatoria sería bueno para facilitar la aceptación por parte de todos los interesados y mejorar el cumplimiento de la directriz.

La Figura  ofrece una visión clara de los diferentes actores en el campo de aplicaciones médicas: las autoridades sanitarias deberían proporcionar las directrices  que desarrolladores y revisores deben seguir. Los hospitales, las instituciones sanitarias, editoriales médicas y organismos de acreditación de médicos juegan un papel fundamental en la selección, acceso y distribución de aplicaciones a los profesionales de la salud. De cara al futuro será necesario la investigación sobre el uso y la implementación de aplicaciones médicas en la práctica clínica, dado que la tecnología móvil ha adquirido un papel dominante en la sociedad, La integración de las aplicaciones médicas, contribuirá significativamente a una asistencia sanitaria accesible y basada en la evidencia. Las apps médicas constituyen uno de los campos más dinámicos de la medicina contemporánea, con un considerable potencial de cambiar la forma en que la salud se ofrecerá en el futuro. Establecer procedimientos reglamentarios apropiados permitirá que este potencial se cumpla, respetando en todo momento la seguridad del paciente.

cinco razones por las que un médico de atención primaria no debería tener un blog y una por la que si

o como justificar un  boutade de la que se extrae un titular:  Todo médico de primaria debería tener un blog 

En el diario El País se ha publicado un  reportaje protagonizado por Jesús Martinez que ha dado lugar una entrada en el blog “La consulta del Dr. Casado”.

Aparte de otras cosa, les une a ambos ser colaboradores del Huffington Post un agregador de noticias y comentarios donde los autores blogueros no cobran, al menos en dinero constante y sonante, y cuya edición en español esta participada al 50% por la empresa editora del diario El Pais donde se publica el reportaje. Ambos colegas son reputados blogers, seguidos por gran cantidad de personas, ademas son buena gente y entusiastas de su profesión y de lo que pueden ofrecer las nuevas tecnologías. Esto no es óbice para reconocer que a veces  “se les va la pinza 2.0″ y que determinadas afirmaciones y razones deben ser matizadas y comentadas, si no queremos que este nuevo entorno, al que todos queremos, se convierta en una apoteosis de la cancamusa.

Se comentan por que no hay cinco razones para tener un blog a partir de las “razones” de Salvador Casado:

  • Es una excelente forma de dar consejos a pacientes de forma asíncrona, es decir no presencial.

Los consejos se deben dar y se dan en la consulta (no necesariamente presencial y sincrona), otra cosa son los consejos genéricos, información  general ,etc.  que si pueden/deben estar  en Internet a disposición de los usuarios. Sin embargo la tarea debería ser de unidades de mayor tamaño, desde  centro de salud a área , consejería e incluso ministerio. No tiene ningún sentido que millares de médicos confeccionen y ofrezcan información similar en blogs particulares.

  • Permite compartir contenido escrito, fotos, dibujos, esquemas o vídeo.

Las misma razones que en el anterior punto, añadiendo que es errónea la presunción de que por ser profesional de la medicina uno se convierta automáticamente en un buen escritor, educador,  comunicador o incluso seleccionador de contenidos sanitarios de cualquier tipo.

  • Así como el Curriculum Vitae resume la actividad profesional, un blog es la manera más sencilla de tener una imagen virtual pública.

Esta sería una razón más que aceptable, si bien para esto no hace falta un blog, basta con una sencilla página personal donde el profesional diera conocer a sus pacientes “su imagen virtual pública”. Esto ya lo hacian hace tiempo heroicos médicos generales que en el primer encuentro, daban a cada paciente  unas hojas con su curriculum y “su cartera de servicios”. Pero ojo solo a sus pacientes, como dice Jesús se podría poner en el portal del servicio de salud pero en la sanidad pública no estamos obligados a captar pacientes con ninguna técnica de branding personal, a no ser que se persigan otros objetivos que los asistenciales

  • La sociedad necesita que sus profesionales sanitarios la provean de información sobre salud basada en evidencia científica y no en intereses comerciales.

Lo mismo que en el punto 1 y 2, efectivamente la sociedad (española) necesita de información sanitaria rigurosa y de calidad, pero esta obligación está más allá de los médicos individuales y debe (ría) recaer en instituciones oficiales, servicios de salud, sociedades científicas, etc.

  • La sociedad de la información nos invita a todos a compartir y participar utilizando internet y las tecnologías de la información y comunicación.

Ya ¿y que? Pues invitados estamos pero la mayoría de las veces  los médicos de atención primaria somos convidados de piedra en los círculos donde se toman las decisiones importantes sobre nuevas tecnologías sanitarias. Lo mejor que podemos hacer para revertir esta situación , no es hacer un blog, sino  hacer ver a los organismo instalado en el mundo  - 3.14  que el mundo 2.0 no se limita nuestros hogares, que estamos dispuestos a practicarlo en el horario profesional

y  por ultimo la razón la que un médico de primaria debería tener un blog, la dijo Jose Antonio Millan en el primer congreso de la blogosfera sanitaria:

Porque si

porque somos profesionales que tenemos algo que decir, a veces sera a los pacientes, en otra ocasiones a  nuestros conciudadanos, a otros profesionales, a los gestores, etc.

Como medico de atención primaria es un orgullo que desde sus inicios la blogosfera sanitaria haya sido, en gran parte,  protagonizada por nosotros. Sigamos así, no necesitamos caer en la cancamusa o el arribismo, para eso ya están otra especialidades ;-)

muchos mejor que uno

Hay pruebas empíricas de que las decisiones tomadas colectivamente por un grupo de personas suelen ser más exactas que las decisiones tomadas sobre la base del conocimiento de un experto.

El concepto de sabiduría de las multitudes postula que los grupos de personas son “más inteligentes “que los elementos individuales que los conforman, de tal forma que las multitudes toman mejores decisiones.

Esta forma de solucionar cuestiones se puede aplicar a la resolución de problemas cognitivos en la economía, o la política, pero también en medicina.

El diagnostico medico al igual que todos los productos de la cognición humana, está sujeto a errores y según esta ideas se podrían reducir si en lugar de emplear expertos individuales  utilizáramos un grupo de ellos.

plos1Para comprobar esta hipótesis traumatólogos americanos realizaron un estudio [ Crowd Intelligence for the Classification of Fractures and Beyond] donde se pidió a doce especialistas en traumatología y ortopedia  evaluar veinte radiografías de cadera con fractura del cuello femoral de tal forma que las clasificaran  en desplazadas o no desplazadas. Posteriormente se agrupo cada especialista (o mejor dicho el resultado de sus lecturas radiográficas) en grupos virtuales de tres y cinco miembros y cuyo resultado (fractura desplazada o no) se obtenía por mayoría de votos de cada uno de los componentes del “grupos de lectores virtuales”.

El grado de concordancia en las valoraciones individuales de desplazamiento medido como coeficiente kappa de fiabilidad inter-observador fue de 0,69, comparable a los valores publicados en la literatura con anterioridad y que se considera normalmente una buena concordancia. Pero en los  grupos de lectores virtuales de 3 miembros, el cociente fue de 0,77, y en los grupos de 5 miembros, que fue de 0,80 lo que les lleva a concluir que estos grupos de lectores virtuales eran realmente capaces de clasificar las fracturas de cadera con mayor fiabilidad que las valoraciones individuales  Una segunda fase del estudio, se evaluó la viabilidad de reunir un  grupo de consenso en tiempo real mediante la medición del tiempo de respuesta de los  traumatólogos voluntarios a los que se enviaba correos electrónicos periódicos invitándoles a interpretar una imagen publicada en Internet. El tiempo de respuesta media fue de 594 minutos y por ejemplo un grupo 9-miembros, se consiguió en 135 minutos o menos.