El efecto de la edad relativa: a propósito del TDAH

La diferencia de edad cronológica entre los sujetos seleccionados entre los de un mismo rango etario es lo que se llama edad relativa (relative age). Cuando esta diferencia tiene consecuencias sobre una determinada característica o variable, se le conoce como efecto de la edad relativa (relative age effect).También se ha traducido al castellano como efecto relativo de la edad. La prensa general y  dos best-seller recientes SuperFreakonomics y Outliers  se han ocupado de popularizar este efecto conocido por los psicologos desde hace casi treinta años.

BarEste efecto consiste en la mayor presencia porcentual de los nacidos inmediatamente después de una fecha de corte predeterminada en la selección de un grupo.  Los primeros estudios que mostraron este efecto fueron  los publicados por Barnsley y Thompson en jugadores de hockey sobre hielo en Canadá. Estos autores vieron como en los equipos punteros la distribución de las fechas de nacimientos de los jugadores era desigual, con una proporción mucho menor para los nacidos a finales de año. Constataron que los niños nacidos en la última parte del año, tienen una probabilidad mucho menor de jugar en equipos de alto nivel que los nacidos a principios de año. Este mismo efecto se comprobó en otros deportes y países, estando presente en las actividades que son competitivas y en las que los resultados se correlacionan con la edad y madurez. Como argumentó Barnsley en su momento, estos sesgos en las distribuciones por edades, se producen siempre que concurran tres factores: selección, clasificación y experiencia diferenciada  (esto último es lo que Ericsson, otro estudioso del tema, llamo “deliberate practice”)

Estudios posteriores también han encontrado este efecto de la edad relativa  en otros ámbitos como el educativo, el desarrollo emocional, trastornos mentales, conductuales y el suicidio. Hace pocos días el Blog Hemos leído comentaba el ultimo numero del boletín INFAC   e incidía en unos hallazgos sobre la posibilidad de que ser diagnosticado y tratado de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en el País Vasco esté relacionado con la edad relativa.  Bar2

Las cifras del País Vasco (gráfico 2) son parecidas a las de un estudio canadiense publicados hace dos años, que a su vez coincidía con estudios previos.

La investigación  canadiense examinó una cohorte de niños entre 6 y 12 años de edad y calculó el riesgo absoluto y relativo de recibir un diagnóstico de TDAH y de recibir medicamentos utilizados para tratar el TDAH en los nacidos a últimos de año, en comparación con los nacidos recién iniciado el año. Los niños que nacieron en diciembre tuvieron un 30% más de probabilidad  (riesgo relativo [RR] 1,30, intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,23 a 1,37) para recibir un diagnóstico de TDAH que los niños nacidos en enero. Las niñas nacidas en diciembre tuvieron 70% más de probabilidades (RR 1,70, IC del 95%: 1,53 a 1,88) para recibir un diagnóstico de ADHD que las niñas nacidas en enero. Del mismo modo, niños y niñas tenían más probabilidades de recibir un tratamiento  que las nacidas en enero.

Estos resultados que ilustran un patrón de distribución corroborado en otros estudios, plantean muchas incógnitas en una enfermedad no exenta de polémica, de diagnóstico exclusivamente clínico y sobre la que planea la preocupación sobre los daños potenciales de un más que posible sobrediagnóstico y prescripción excesiva.

Cisne cuello negro, Cisne cuello blanco

No hay un lago negro
hay un lago blanco, hay un lago blanco
Hay un lago inmenso lleno de fango, lleno de fango

Manuel Alejandro

La historia del tratamiento de la depresion tiene muchas similitudes con el cuento de Andersen «El patito feo». Esa ave que, habiendo nacido en el corral de los patos y que durante mucho tiempo fue objeto de burlas e insultos por su fealdad, se convirtió un día en un hermoso  y esbelto cisne blanco. Pero en otra historia, la de los antidepresivos, el cuento no termina así, y se sigue escribiendo. Es como si después de haber triunfado por su hermosura, con el paso del tiempo se pusiera en duda la belleza del cisne.

cisneLos resultados de los meta-análisis llevados a cabo con antidepresivos han mostrado efectos beneficiosos algo modestos frente a placebo, pero cuando al análisis se añaden los resultados de ensayos clínicos no publicados, la eficacia  parece  que disminuía por debajo de los criterios de significación estadística.

En un artículo  titulado Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration publicado en PLOS medicine  en 2008 de  se intentó determinar la eficacia de estos medicamentos en relación con la gravedad de la enfermedad. Para ello se revisó, siguiendo la ortodoxia de la revisiones sistemáticas, los datos de ensayos clínicos publicados y no publica-dos tomando como fuente los estudios presentados a la agencia del medicamento americana o FDA para aprobar antidepresivos de nueva generación (fluoxetina, paroxetina, nefazodona y venlafaxina).Las diferencias entre el grupo de tratamiento y aquellas personas que recibían placebo sólo fueron significativas en los casos de depresión mayor o más grave. La magnitud de la asociación del efecto aumentó en función de la gravedad inicial. Desde la falta de diferencia en depresiones leves y moderadas, hasta una diferencia pequeña en pacientes con depresión grave, alcanzando niveles de significación estadística sólo en el grupo de pacientes en el rango más elevado de gravedad clínica.

¿Qué significan estos hallazgos?

Como se dice en el propio artículo, los datos sugieren que la eficacia de ese tipo de medicamentos es relativamente modesta y sólo para las formas más graves. En estos casos, la relación entre la gravedad inicial y la eficacia antidepresiva sería atribuible a una menor respuesta al placebo entre los pacientes más graves, más que a un aumento de la respuesta de los fármacos.

Estas afirmaciones están además apoyadas por  otros estudios y revisiones que revisan artículos no publicados, como la publicada en el CMAJ sobre la paroxetina: Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examinationof published and unpublished data from randomized trials.

Cabría preguntarse ¿cuál es la causa del gran uso de estos medicamentos?,  y  si se confirman estos resultados, ¿cómo y quién nos ha vendido esta ave autómata como si fuera un hermoso cisne blanco?

La respuesta está en el aire, pero tiene gran trascendencia, en especial en atención primaria donde no se suele llevar a los pacientes más graves. Se pueden avanzar dos percepciones: una  sustentada en la experiencia como médico de cabecera que se relaciona con la relativa comodidad de manejo de unos fármacos «necesarios» para un problema muy frecuente y, la segunda, basada en la evidencia de que el sesgo de publicación favorece o sobrestima los resultados positivos.

sera por dinero

Elaborado partir de material de Health WellPostPsquiatria y Cochrane Library

cymbalta Aunque las intervenciones farmacológicas y psicológicas son eficaces para la depresión mayor, los fármacos antidepresivos siguen siendo la base del tratamiento de la depresión mayor de moderada a severa. Durante los últimos 20 años, los medicamentos más recientes (tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina  o los agentes de acción dual) se han convertido poco a poco en los antidepresivos más prescritos.

El clorhidrato de duloxetina, uno de los antidepresivos más recientes introducidos en el mercado,  tiene una  presunto  mecanismo de acción  dual al ser un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y de  noradrenalina de administración oral.

Una revisión sistemática realizada por la colaboracion Cochrane  en 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. En esta revisión los autores evaluaron la evidencia de la eficacia, la aceptabilidad y la tolerabilidad de la duloxetina en comparación con el resto de los antidepresivos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor. Se incluyeron dieciséis ensayos controlados aleatorios (5735 participantes).

Como conclusión parece que la duloxetina no fue más eficaz que otros nuevos agentes antidepresivos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor, y fue peor tolerado que el escitalopram y la venlafaxina. Sin embargo, debido al número limitado de estudios por comparación de estos resultados deben ser interpretados con cautela.

Los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:

  •  Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
  • Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
  • Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
  • Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
  • Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
  • Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
  • Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
  • Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
  • Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
  • Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
  • Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.

Sabías que el artículo de la wikipedia en español sobre la duloxetina a pesar de que utiliza como referencia la revisión Cochrane citada afirma que: Su acción antidepresiva supera la de la mayoría de los agentes conocidos debido a su mecanismo doble de acción.

Sabías que no puedes acceder a esa revisión en español gracias a que el ministerio dejo de subvencionar la traducción hace un año.

la definición de enfermedad

Existen dos formas fundamentales que Big Pharma puede hacer dinero:

  • Inventar nuevos medicamentos
  • Inventar nuevas enfermedades
de New Yorker

de New Yorker

El DSM-V que es la biblia de la psiquiatría, se dará a conocer el 22 de mayo,  en este libro se describen las nuevas enfermedades de salud mental. Es un libro muy político y del cual es propietaria del contenido la  Asociación Americana de Psiquiatría. Sin embargo, el proceso de redactarlo se describe mejor como: ” Es como si JK Rowling habiera producido sus secuelas de Harry Potter en un estudio de cristal con sus seguidores mirando y golpeando las ventanas cada vez que escribiera algo que no les gustaba. “

La mayoría de las personas están de acuerdo en que esta versión amplía el papel de la psiquiatría en la vida cotidiana aún más ampliamente y que ayudará a calificarnos como pacientes a muchos más de nosotros .

Pero el verdadero problema es:

“El  DSM  tiene un enorme impacto en la salud pública. Determina que condiciones cubrirán las aseguradoras , que medicamentos aprueban las agencias reguladora, que servicios de educación especial recibirán los niños, que acusados ​​puedan ser juzgados y, en algunos casos, cómo van a ser condenados.

La Psiquiatría ya ha llegado a nuestra vida cotidiana, y no es en virtud de los datos de toda manifestación de  DSM  es porque la APA, un gremio privado, con extensos vínculos con la industria farmacéutica, es propietaria de los derechos a dar nombre a nuestro dolor. Lo importante es que la confianza del público está en manos privadas, y por motivos cuestionables”

entrada del Blog del Dr. Jay Parkinson  a su vez  extraido de The DSM an the nature of disease en New Yorker on line

antisitema (sanitario) -1-

Aunque sin llegar al grado de maldad de otras comunidades autónomas en Madrid hemos podido comprobar lo peligrosos que son los políticos señoritos al frente del cortijo sanitario público. Uno de los ejemplos de infausto recuerdo es una tal Ana Sánchez, viceconsejera que fue de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid a la que Dios confunda y mantenga en su Galicia natal por mucho tiempo. En una de sus intervenciones como repuesta a la presión de los grupos antiburocracia, la vice emitió unas instrucciones con el titulo de: instrucciones para la mejorar la continuidad del tratamiento farmacológico entre atención primaria y hospitalaria, donde se exponía entre otras cosas – que tampoco se han cumplido- lo siguiente:


Pues bien con estas instrucciones, el concepto claro de libertad de prescripción propia, algo de mano izquierda y la confianza que inspiramos en los pacientes, íbamos solventando algunas cosillas tipo enantyums a gogo, gastroprotección urbi et orbe, antibióticos extemporáneos, analgesia paraequinos allthetime, etc.

Pero de pronto uno recibe esto, y se queda estupefacto, no puede hacer prácticamente nada.

Aparte de la indicación más que discutible y de otras apreciaciones, ¿esto qué es? un tratamiento o una venganza.

Me temo que esto no ha hecho más que empezar y es que cuando uno trata a los profesionales como peleles, aparecen los Chuckys.

*Pariet= Rabeprazol. Envase con 28 comprimidos PVP:40.62 €

……quien necesita enemigos

Lo que algunos dirigentes entiende por defensa de la profesión y de los que la practicamos, es algo bastante peculiar.

Como muestra un botón extraída de una gloriosa entrevista radiofónica.

Una periodista graciosilla dice lo siguiente:

hay veces que cuando he ido al doctor, me dan una medicina.. y entonces de repente veo un bote para meter los lapiceros con esa misma marca.. y entonce pienso ummmm este me da esta medicina porque aquí… ha habido una visita anterior…ummm… risas

El entrevistado, presidente de una sociedad científica……………….

La respuesta aquí

Como el pez su ilustrisima muere por la boca

Gracias a Rafael Olalde por hacernos accesible ese impagable documento fonográfico.