Coordinador entre niveles a la americana (2)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
publicado en NEJM realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo

La segunda lección es que la forma en que hemos considerado el trabajo en equipo de atención médica en el pasado (en entornos clínicos individuales, tales como salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, y las consultas de atención primaria) necesita una actualización. Dados los cambios en la forma de proporcionar y financiar la atención sanitaria, el trabajo en equipo hoy debe abarcar múltiples situaciones clínicas, donde los miembros del equipo podrían no verse, ni conocerse entre sí.

muchosmedPor ejemplo, el día 76 de la atención del Sr. K., envié un e-mail a su urólogo (con copia para su cirujano) para alertarlo acerca de los cálculos renales en una tomografía computarizada reciente y la próxima resección del tumor del Sr. K. El día 79, el urólogo me hizo saber que él y el cirujano se habían comunicado e hizo un plan para organizar los procedimientos (primero colocación de stent ureteral, luego resección). Ambos procedimientos se desarrollaron sin contratiempos en el día 80, y el Sr. K. se encontró bien después de la operación.

Un trabajo en equipo que abarque todos los entornos donde se presta atención sanitaria es particularmente difícil. La investigaciones en el campo de la ciencia de la organización ha demostrado que el conflicto es mayor dentro de “equipos remotos” que dentro de los equipos que comparten edificio debido a que sus miembros están menos familiarizados con los otros y no necesariamente tienen un contexto  o normas compartidas (2). Superar estos desafíos requiere un sistema diseñado para apoyar y facilitar la colaboración (3).

Las tecnologías de información sanitarias (por ejemplo, la HCE compartida y mensajería electrónica) es parte de la solución (yo uso el correo electrónico con más frecuencia que el teléfono), pero no es la panacea. Del mismo modo, la asignación de la coordinación de la atención a miembros del equipo que no son médicos, como los gestores de casos, es apropiado para algunas tareas y puede beneficiar a los pacientes, pero en muchos casos – incluyendo mi e-mail al urólogo y cirujano del señor K. – la comunicación debe ser de médico a médico. Por lo tanto, nuestro flujo de trabajo debe estructurarse para que haya tiempo para la comunicación con los demás, y nuestro sistema de reembolso debe reconocer el valor de este aspecto de la atención.

Tuve la oportunidad de jugar el papel que hice en la atención del Sr. K. en gran parte porque, como clínico-investigador, tengo un número de pacientes  que es una décima parte del tamaño del cupo medio de atención primaria. El objetivo debe ser hacer que la coordinación y la colaboración también sea posible para los médicos a tiempo completo ( o médicos con el cupo habitual) (4).

Pero incluso un sistema perfectamente diseñado no tendrá un ingrediente que es esencial para un eficaz trabajo en equipo entre diferentes entornos de atención: las relaciones humanas. Tener una relación con otro médico hace que sea más fácil comunicarse debido a que la barrera social es menor y las oportunidades de comunicación son más frecuentes. Sin embargo, algunos cambios en la atención sanitaria pueden ser la causa de que las relaciones humanas se deterioren. La HCE y el hospitalismo, probablemente, han dado lugar a un menor número de interacciones personales entre los médicos, por otro lado la consolidación de prácticas profesionales y los cambios en la participación de los seguros pueden afectar las redes de derivación entre médicos.

Yo no tenía relaciones con la mayoría de los otros médicos que trataron al  Sr. K., cuando comenzó su cuidado, así que me acerqué a ellos pronto y con frecuencia para establecer conexiones. Creo que estas conexiones inculcaron un sentido de responsabilidad mutua, ayudando a mitigar el potencial de un  posible efecto espectador (5).Bystander_effect Parte de mi trabajo como quarterback es asegurarse de que los otros jugadores saben dónde está el balón y que ruta está siguiendo cada uno de ellos. Pero todo el mundo tiene que venir al corrillo de buena gana. Afortunadamente, la prestación  de atención sanitaria de forma colaborativa es más agradable que quedarse solos en nuestros silos.

Lo consideré un signo de buen trabajo en equipo cuando el cirujano del señor K. me envió un e-mail el día 80 diciendo: “El tumor está extirpado!”

Nadie sabe a ciencia cierta cómo . se habría desarrollado el caso del Sr. K sin una coordinación efectiva de la atención. Pero esta repetición instantánea revela que sólo hay una manera para que los médicos se enfrenten a la peligrosa naturaleza de la atención sanitaria compleja: juntos.

 

Coordinador entre niveles a la americana (1)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
publicado en NEJM realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo

Como internista general, a menudo hago el papel de un quarterback (N de los T: posición de jugador de fútbol americano que dirige el ataque del equipo desde atrás) en la atención de mis pacientes – ayudándolos a navegar por el sistema, actuando en su nombre, y coordinando su evaluación y su tratamiento.

Pero para uno de mis pacientes, el partido se jugó en un nivel completamente diferente.

El Sr. K. era un estoico hombre de 70 años de edad, con algunos problemas médicos menores. La atención que requería, solía ser bastante sencilla – Yo era el único médico que veía con regularidad – hasta el día que vino a mi consulta con dolor en el flanco y fiebre. En un TAC abdominal apareció un cálculo renal, y en su hígado una masa de 5 cm, que una resonancia magnética posterior indicó que probablemente fuera un colangiocarcinoma.

diagra

Ambulatory Care Coordination for One Patient.

Durante los 80 días que transcurrieron entre el momento en que informé al Sr. K. del resultado de la resonancia magnética y cuando se le resecó el tumor, otros 11 médicos se vieron envueltos en su atención, y él se sometió a 5 procedimientos y 11 visitas (ninguna de ellas conmigo). A medida que aumentaba la complejidad de su atención, las tareas involucradas en la coordinación se multiplican. Mantuve una lista actualizada y, al final, creé una especie de “moviola” o de “repetición instantánea” de la atención del Sr. K. (ver diagrama Ambulatory Care Coordination for One Patient o Coordinación ambulatoria para un paciente; Ver también la animación, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).

En total, me comuniqué con los otros médicos 40 veces (32 e-mails y 8 llamadas telefónicas) y con el Sr. K. o su esposa 12 veces. Al menos hubo una comunicación en 26 de los 80 días, y en el día de mayor actividad (día 32), hubo 6 comunicaciones.

Esta repetición instantánea ofrece una crónica de la coordinación que se requirió para garantizar que la atención ambulatoria del señor K. se produjera de forma segura y eficaz. La coordinación de la asistencia es ahora una alta prioridad en la atención de la salud y es la columna vertebral de nuevos modelos de atención, tales como las accountable care organizations  u “organizaciones responsables de la atención”, que tienen como objetivo mejorar la calidad y reducir los costes.Pero sigue siendo un concepto abstracto para muchas personas que no están en la primera línea de la atención clínica, así como para algunas de las que si están en primera línea pero que no tienen (o no quieren tener) la visión de campo que tiene el quarterback.

Reproduciendo los aspectos más destacados, podemos aprender algunas lecciones importantes sobre la coordinación de la atención.

La primera es que la coordinación de atención no es sólo una propuesta de valor (mayor calidad, menores costos) sino una cuestión de seguridad del paciente. Los pacientes pueden resultar dañados cuando las numerosas partes móviles de su cuidado/atención no están sincronizadas (1). Les debemos el coordinar mejor la atención que les prestamos y así poder prevenir este tipo de error médico.

Por ejemplo, el día 32 de la atención del Sr. K., un viernes, me di cuenta de algunas nuevas alteraciones electrolíticas en las pruebas de laboratorio realizadas antes de un procedimiento de radiología intervencionista. Primero llamé al cardiólogo que había visto al señor K. a principios de esta semana, después de que me enteré por la historia clínica electrónica (EMR) que él le había prescrito un nuevo antihipertensivo. Entonces llamé al Sr. K. para que se hiciera nuevos análisis para volver a comprobar sus electrolitos. Los análisis se tenían que hacer en un laboratorio externo, porque ya era fin de semana (esto me costó dos llamadas al laboratorio – una para la cita y otra para los resultados). El domingo, cambie los medicamentos del Sr. K. y el lunes pedí a la enfermera intervencionista de radiología que volviera a comprobar los datos del laboratorio de nuevo antes del procedimiento (dos llamadas más). En el día 36, lo hizo, y los electrolitos se habían normalizado.
Continua

Cinco maneras de lograr la participación de los pacientes (I)

Publicado el 07 de febrero 2013 por David Lee Scher  en su blog  The Digital Health Corner

Si uno mira la información que gira alrededor de la salud en estos días, ya sea que emane de la política, la economía de la salud, la clínica, o la tecnología, la participación de los pacientes   siempre aparece como una de las piedras angulares de la conversación. Esto no es tan evidente en el resto como en el espacio digital de la tecnología sanitaria. Uno podría pensar que la participación del paciente sólo es posible si se engancha al caballo de la tecnología. Me gustaría estudiar la cuestión con dos presupuestos, el primero dedicado a consideraciones sin tecnológia (I) y considerando en el segundo caso (II)  la utilización de la tecnología en este sentido.

Cinco maneras de lograr la participación de los pacientes: 1ª parte : SIN Tecnología

doctor_examining_patient_hg_clr1.     Escuchar al paciente.   La comunicación médico-paciente es la base de gran parte de lo que sucede durante la relación profesional. La falta de una buena comunicación ha sido citado  como causa importante de la falta de adherencia medicamento .  William Osler, el padre de la medicina moderna americana declaró que el paciente te dirá el diagnóstico con la simple  narración de su historia. Dado el hecho de que la mayoría de las consultas duran de 15 a 20 minutos y que los pacientes tienen comorbilidades que requieren atención, no es de extrañar por qué muchas veces no son escuchados. El médico está mirando la pantalla del ordenador haciendo clic fuera de control. El sistema ya no está orientado a la interacción humana y esto crea una caldo de cultivo para la mala atención, aunque no sea intencionado. Esta es la razón por la que la atención directa o  la medicina personalizada se esté convirtiendo en popular. Tanto los médicos como los pacientes están regresando a la comunicación en este contexto. Otras soluciones deben surgir para promover la comunicación. Proporcionar a los pacientes una orientación previa a la visita con el fin de organizar sus pensamientos y preocupaciones podría ayudar.

2.    Motivar a su personal para que como usted se centre en el paciente. El personal administrativo y del hospital debe reflejar el enfoque centrado en el paciente de los sanitarios. Muchas veces están demasiado orientados a otras tareas y se olvidan que la razón detrás de esas tareas es un paciente. Si el personal adquiere la mentalidad de la parte interesada en el cuidado del paciente y no sólo la realización de un trabajo, el resultado será un paciente feliz. Las encuestas de satisfacción de pacientes (una parte importante del futuro paisaje de la salud) refleja este aspecto de la atención. El profesionalismo centrado en el paciente debe ser la meta de todo el personal auxiliar.

3.    Demostrar al paciente que usted es su defensor.  Luchar contra una aseguradora por un paciente que realmente necesita un medicamento o procedimiento específico es algo que siempre me sienta bien. Pasar tiempo en estos asuntos es algo que hace años los médicos (incluido yo) pensaron que tendrían que hacer. Aunque es oneroso, es en  los momentos críticos en los que los pacientes necesitan  a sus médicos. Y los pacientes  lo aprecian mucho. Es lo que me hace sentir bien al ir a dormir por la noche.

4.    Muéstreles su lado personal.  Los medios sociales son una gran manera para que los proveedores muestren su lado personal. Esto no quiere decir que las interacciones personales con los pacientes deben realizarse uno a uno, pero de una manera en la que los pacientes ven el lado personal (y esperemos que sea apropiado) de su profesional de la salud. Creo que Twitter es un foro mejor para esto que ‘ser amigos”en Facebook.doctorcomunication

5.   Autogestión individualizada.  Los pacientes se asociarán con los médicos  en sus planes de tratamiento con diferentes niveles de entusiasmo. Se debe  discutirlo con ellos porque algunos pacientes requerirán más apoyo que otros (motivación y materiales). Hablar del compromiso  del paciente al comienzo de la relación es importante. También debe incluir un cuidador que podría ser el que participara en mayor escala más. Se precia a un profesional que abraza la cogestión y es visto como socio y apoyo del paciente.

Lo anterior puede parecer obvio para la mayoría de la gente, pero en los debates de hoy sobre  la participación de los paciente, se olvidad de que para lógrala a veces se pierden los aspectos humanos en una visión mágica de la tecnología que transforma cómo los pacientes reaccionan a sus condiciones de salud y ante los que les proporciona la atención sanitaria.

Con Uds. Victor Montori y la Medicina mínimamente impertinente

Hoy Miércoles 13 de junio se inaugura el 32 congreso de la SEMFyC en Bilbao,  como intervención estelar tenemos la conferencia inaugural de Victor Montori.

Victor fue en su momento uno de los proponentes de la medicina basada en la evidencia  y ahora es uno de los padres de lo que se ha venido en llamar minimally disruptive medicine, que tras varios intentos de hacerlo más amigable en español se ha traducido por Medicina mínimamente impertinente.

En la actualidad los pacientes, y en especial los crónicos, tienden a acumular intervenciones de salud que, si bien son apropiadas para cada una de las condiciones que presentan, en conjunto representan una pesada carga para el paciente, su familia y el sistema. El carácter intensivo, imperativo a veces casi obsesivo que damos a las indicaciones e instrucciones para mantener la salud, añadido a los controles que se creen necesarios para un manejo optimo de las distintas enfermedades constituyen por sí mismas un problema que incide en persona ya de por si rebajadas en sus capacidades.

Como dice el propio Montori: una forma de entender este fenómeno desde la visión del paciente es considerar que el enfermo (y su sistema de apoyo logístico, por ejemplo, su familia) tiene una capacidad finita para entender, organizar, ejecutar y evaluar el trabajo de ser paciente. Cuando esa capacidad es excedida por la carga de trabajo, porque su capacidad se ha visto disminuida (por enfermedad, problemas económicos, aislamiento social) o porque la carga ha aumentado muy rápido o a niveles insostenibles, entonces el paciente disminuye su acceso y uso de las intervenciones sanitarias. Por tanto, es necesario diagnosticar la capacidad y la carga de trabajo que tiene el paciente crónico; entender cuáles son sus objetivos de vida y sanitarios; priorizar las intervenciones más capaces de lograr estos objetivos e implementarlas de manera que causen mínima impertinencia en la vida de los pacientes.

Porque para ellos, perseguir y lograr sus sueños y cuidar de los suyos es una actividad más importante que gastar el día cuidando de su salud. A este enfoque lo llamamos «medicina mínimamente impertinente o disruptiva».

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Adjuntamos un la traducción de Olga F. Quiroga del articulo We need minimally disruptive medicine.  BMJ 2009; 339:b2803  publicada en su momento en Dempeus

Necesitamos una medicina menos perturbadora

May C, MontoriV, Mai F.

La carga que significa el tratamiento para muchas personas con comorbilidades complejas, crónicas reduce la capacidad de esas personas para cooperar en el cuidado de sí mismas.  Carl May, Victor Montori y Frances Mair explican que, para ser efectiva, la atención debe ser menos perturbadora.

Las enfermedades crónicas son la gran epidemia de nuestros tiempos, pero las estrategias que hemos desarrollado para ocuparnos de ellas han creado una carga creciente para los enfermos. Esta carga que el tratamiento supone, induce a un mal cumplimiento del mismo, un despilfarro de recursos y unos malos resultados. Frente a esta situación de fondo, demandamos una medicina que sea mínimamente perturbadora, que intente ajustar los regímenes de tratamiento a la realidad de las vidas cotidianas de los pacientes. Este tipo de enfoque podría mejorar mucho la atención y la calidad de vida de los enfermos. Sigue leyendo

Satisfacción (varios)

Si hablamos de satisfacción y siendo este un blog relacionado con la atención primaria, tenemos que hablar de lo contentos que están los pacientes con sus médicos de cabecera,

¿ o no es así?

Sí, hombre si, a pesar de que todos los estudios que hacen los especialistas se empeñan en mostrar que, en lo tocante a sus patologías especializadas, “lo hacemos muy mal”. La satisfacción de los pacientes con nuestro trabajo es una de las pocas cosas de la que todavía podemos estar orgullosos. Al menos hasta que se cree la especialidad de “deleitologos” o médicos de todoloqueudquiera, que todo se andará.

Mientras tanto unos autores que querían documentar la satisfacción de pacientes con cáncer de mama con el seguimiento prestado por sus médicos de familia han publicado un artículo en una revista de la especialidad titulado Patient satisfaction with breast cancer follow-up care provided by family physicians

El objetivo era identificar los factores determinantes de la satisfacción con esta atención.

Los pacientes eran mujeres que estaban integradas en un programa estatal. Este ofrecía tratamiento contra el cáncer de mama a mujeres de bajos ingresos no aseguradas o con seguro insuficiente. Se realizó una entrevista telefónica sobre su grado de satisfacción a casi setecientas mujeres, de las que ciento cuarenta y cinco (22%) eran atendidas por un médico de familia) tres años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama. Las repuestas se integraron en un modelo que establece que la satisfacción del paciente es una función de las características de este, la estructura y los procesos de la atención sanitaria. Las dos terceras partes de las pacientes estaban muy satisfechas con su tratamiento y el seguimiento por el médico de familia. Estaban más satisfechas, las que podían preguntar a sus médicos cuestiones sobre su enfermedad, y hubo una relación mayor con la satisfacción en factores como la capacidad de su médico para escucharlas, dedicarles el tiempo necesario y, sobre todo, la facultad de explicar las cosas de una manera que se pudiera entender.

Los autores concluyen que: la comunicación centrada en el paciente con cáncer es fundamental y que los médicos harían bien fomentándola e incluyéndola en su quehacer diario con estos pacientes.

Curiosamente, o no, un ensayo clínico publicado doce años antes en Inglaterra llegaba a similares resultados. Cuando se evalúo el efecto sobre la satisfacción del paciente de transferir a primaria la responsabilidad del seguimiento de las mujeres con cáncer de mama en remisión desde las consultas externas del hospital, se encontró que el grupo seguido por médicos generales tenía una mayor satisfacción que el grupo de hospital.

Nada que no sepamos, pero que a menudo olvidamos.

¿por qué nos empeñamos en ser especialistas? (o iguales que ellos)

¿por qué caemos en la trampa de que dirijan nuestra agenda?

Cuando lo que quieren de nosotros los pacientes es tiempo, compresión y ayuda, nosotros nos empeñamos en ser agentes de un sistema perverso en el que se niegan estas sencillas premisas.

¡Si al menos estuviéramos satisfechos¡