Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente.

A medida que la decadencia de la dinastía Chew iba a peor, los estudios fueron abandonados y los escribas se volvieron más y más ignorantes. Cuando no recordaban el carácter verdadero, de manera torpe se inventaban uno falso. Estos caracteres falsos , al ser copiados de nuevo por otros escritores ignorantes, se convirtieron en habituales

Wieger L. en Chinese Characters

Con esta elocuente cita comienza David Ponka una nueva sección de la revista canadiense de medicina de familia CFP dedicada a recordar ciertos procedimientos que alguna vez fueron el dominio de los médicos generales y que ahora (casi) solo se practican por especialistas en la materia en cuestión.

Basándose en trabajo previos no publicados partir del Pfenninger and Fowler’s Procedures for Primary Care – libro clásico sobre este tema-  junto con la re-evaluación del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Ottawa han identificado los Top 10 Forgotten Diagnostic Procedures  o 10 principales procedimientos diagnósticos olvidados.

Esta lista se irá publicando en los subsiguientes números de la revista Canadian Family Physician, pero se pueden obtener al completo y en forma de manual en esta dirección de dropbox.  El primero de la serie el examen con lampara con luz de Wood esta disponible ne el mismo número del CFP

Su orientación practica y formato breve no es óbice para aportar pruebas sobre la efectividad real de estos procedimientos diagnósticos y del papel que pueden jugar en el día a día de la consultas.

Es opinable la importancia que dan los autores a la exploración física tradicional, frente a lo que llaman tecnologías modernas aunque es innegable que muchas de estas técnicas diagnósticas tienen mucho que ofrecer. Su simplicidad hace de estos procedimientos “perdidos” por el médico general  (en nuestro país algunas nunca se tuvieron) una herramienta útil  no solo para confirmar un diagnóstico médico, sino también para la comodidad del paciente, la satisfacción profesional del médico de familia y sobre todo para consolidar la relación entre ambos.

Estos artículos  y el manual docente sigue la estela de otro publicados anteriormente en el mismo formato y en este caso dedicado a los diez principales diagnósticos diferenciales en medicina de familia: Top 10 differential diagnoses in family medicine

Cerramos este post con otras dos citas, ambas de Juan Gervas: la primera es la que lo titula o encabeza y la segunda “El diagnóstico reduce la complejidad del sufrir y del vivir la enfermedad.”

Quien mejor “para dar nombre” y “reducir la complejidad” del sufrimiento del paciente que el médicos más cercano: su médico de cabecera. Trabajos como este del Dr David Ponka contribuyen a que sea realidad este deseo.

noches de orina y apneas

La nicturia y su asociación con el síndrome de apnea durante el sueño (SAS) no siempre  es reconocida por los médicos de atención primaria, aunque es un síntoma descrito y aparece en guías y monografías sobre el tema, Por otro lado, tampoco está  tan clara esta asociación y por este motivo  una red de investigación de médicos de familia americanos, la Family Physicians Inquiries Network se ha preguntado si en los adultos con nicturia  se da con más frecuencia el SAS que en los adultos sin nicturia?

La respuesta es que parece haber una asociación entre la frecuencia de la nicturia y la gravedad de la apnea del sueño en hombres y mujeres mayores.(SORT:. B, sobre la base de dos estudios de cohortes) Aunque no está claro bajo qué condiciones un síntoma como la nicturia debe llevarnos a una evaluación de una posible apnea del sueño. 

En un estudio de cohortes, se pidió a 58 adultos mayores independientes (edad media de 77,7 años, 76% mujeres) con SAS graves llevar un diario miccional durante 72 horas y posteriormente se les relaizo una polisomnografía ambulatoria. Los sujetos fueron agrupados de acuerdo a su índice apnea-hipopnea (IAH), que se define por el número de apneas e hipopneas que se produjeron durante las horas de sueño. El 45% de los sujetos tenían un IAH menor de 10, 36% tenían un IAH 10 a 24, y 19% tenían un IAH> 25. El número medio de episodios de nicturia fue significativamente mayor en el grupo con un IAH> 25 (2.6 episodios) que los otros dos grupos (1.6-1.7 episodios, p =. 028) 0.1.

En un estudio de cohortes prospectivo, longitudinal, se identificaron 100 mujeres perimenopáusicas con nicturia y se compararon con 200 mujeres sin nicturia. A todas las mujeres se les pidió que completaran un cuestionario que incluía síntomas de apnea del sueño, medida con el índice multivariable de evaluación de la apnea de (multivariable apnea risk assessment o MAP index). El índice MAP tine un valor de 0 a 1 y una puntuación media de 0,50 tienen un 80% de valor predictivo positivo para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño. En las mujeres con nicturia, la puntuación media del índice MAP fue de 0,9, en comparación con 0,34 en las mujeres sin nocturia (OR 2.18, IC 95%, 1,58-3,02) 0.2

historias para no dormir

En un centro de salud se recibe este mensaje:

Estimado compañero :

Como sabras en ……… , se llego a unos acuerdos entre AP y AE que finalizaron en los “protocolos de dolor lumbar , patología del pie , patología del hombro , y cervicalgia” , en los que trabajaron tanto médicos de AP , traumatología , neurocirugía , radiodiagnóstico , así como miembros de los equipos directivos de AP y el Hospital.
Toda vez que han transcurrido unos meses desde su aprobación y difusión , se hace necesario su puesta en marcha , de tal forma que en los próximos días recibiras en tu centro las peticiones de estas patologías que no se adecuan (realizada la valoración previa del especialista ) al protocolo consensuado , dichas pruebas se han realizado pero que no van a ser informadas . Durante el mes de Abril se realizarán todas las pruebas solicitadas , no siendo informadas aquellas que no se adecuen al protocolo . A partir del Mayo dejarán de realizarse las que no se adecuen al “protocolo consensuado”.
Como bién sabrás se trata de una línea de coordinación  entre  Atención Primaria y Atención Especializada , conocida y avalada tanto por…………………………..

Dándote las gracias por tu colaboración ………………..

Atentamente

Pero……ni siquiera esperan a abril

y este es uno de los “protocolos consensuados”……. hay más

y el catalogo de pruebas diagnósticas del Servicio Madrileño de Salud, dice:

donde Nivel A corresponde a:

Nivel A: Acceso libre desde Atención Primaria, en función de la valoración de la información disponible sobre su impacto en la resolución clínica.

y ademas dice:

Todas las pruebas incluidas en el  Catálogo deben ser accesibles desde Atención Primaria en todo el territorio del Servicio Madrileño de Salud.

 

 

prejuicios en la consulta

Durante la consulta diaria y especialmente  cuando nos enfrentamos a síntomas somáticos de origen poco claro o inexplicados los médicos recurrimos a la petición de pruebas como un análisis de sangre sin un objetivo diagnóstico claro.

En unos casos es simple y llanamente el resultado de una petición expresa por parte del paciente.

En otros subyace la creencia, fundada o no, por parte del médico de que la realización de una analítica  tranquilizara al paciente y aumentara su satisfacción.

Conscientes de que esta práctica no es del todo correcta y que se podría ensayar un especie de espera activa antes de realizar un analítica, un grupo de investigación de medicina general holandés publicaron un estudio titulado Influence of Watchful Waiting on Satisfaction and Anxiety Among Patients Seeking Care for Unexplained Complaints donde se pone a prueba la hipótesis de que no realizar una analítica incrementa la insatisfacción y preocupación de los pacientes.

En este ensayo clínico aleatorizado por cluster, donde la unidad de aleatorización era el consultorio compuesto por uno más médicos, se formaron tres grupos, uno compuesto por medico que pedían de forma inmediata el análisis de sangre, un segundo que posponía esta petición tras unas cuatro semanas de espera expectante, y un tercero que hacia los mismo que el segundo pero además participaban en un programa de mejora de la calidad asistencial.

Los pacientes acudían a consulta con síntomas tales como fatiga o síntomas músculo-esqueléticos  y se consideraban como de causa incierta si tras  una entrevista y exploración estándar, media no se lograba llegar a un diagnóstico. La satisfacción y preocupación después de la consulta se midió con dos preguntas, así mismo se les pregunto sobre la satisfacción en general con su médico de cabecera y su preocupación antes de la consulta.

Los resultados en las puntuaciones a las dos preguntas no variaron significativamente entre los tres grupos. Tras un análisis multivariante se estudiaron las variables que se asociaban con aumento de la satisfacción, y se encontraron  que estar satisfechos con su médico en general o sentir que se les tomaba en serio eran lagunas de ellas. Por el contrario la satisfacción disminuía si su médico era joven o cuando su médico creía que sus síntomas eran soportables. La preocupación o ansiedad de los pacientes tras la consulta se asociaba con estar preocupados previamente, o en le caso de que los pacientes esperaban ser remitidos al especialista,  o que se les realizara un análisis de sangre.

Este estudio no confirmó la hipótesis de que esperar en la petición des pruebas para los pacientes con quejas inexplicables disminuiría la satisfacción del paciente y aumentar la ansiedad de estos paciente. Nos muestra que entre pacientes con síntomas inexplicados, pedir análisis de sangre no aumenta la satisfacción con la visita, ni disminuye su preocupación. En su lugar, los pacientes valoran más aspectos específicos de la comunicación del médico con el paciente.

lo que la verdad (sobre la HCE) esconde II

Si no sirven para mejorar la calidad de la atención, al menos que sirvan para mejorar la seguridad, pero ¿será así? o es otro nuevo fiasco en las esperanzas depositadas en la HCE.

Pues bien, esta pregunta se la hacen dos autores reconocidos en las páginas del ultimo número de marzo de la revista New England Journal of Medicine . El artículo con el sugestivo titulo de Can Electronic Clinical Documentation Help Prevent Diagnostic Errors? y que podríamos definir como de toma de posición, se enfoca quizás al aspecto más difícil de la seguridad del paciente: la prevención de errores diagnósticos.

Destaca una ilustrativa tabla- ver diapositiva- donde se exponen  siete maneras en las que la HCE puede disminuir estos errores: van desde el filtrado a la organización, pasando  por facilitar el acceso a la información previa o actual sistematizada (verbigracia la lista de problemas) o a la información no sistematizada (como el curso evolutivo), así como mejorar el registro de las pruebas diagnósticas haciendolos mas facil automatico e intuitivo.

La documentación del trascurso de continuidad asistencial como un proceso evolutivo, especialmente para las condiciones crónicas es otra de las propuestas con las que debería contar una adecuada HCE. Por último, resaltan la necesidad que estos sistemas electrónicos incorporen lista de instrucciones para asegurarse de que no se olviden preguntas y exploraciones clave para los diferentes diagnósticos, enlazan así con otras listas de comprobación de seguridad, y otras listas de verificación de rabiosa actualidad pero que hasta el momento, no han sido muy utilizadas en la clínica.
Sin duda, lo mejor del artículo es el párrafo final que dice:

Los clínicos deben recuperar la propiedad de la historia clínica como una herramienta para mejorar la atención al paciente; tal medida podría tener muchos beneficios, incluyendo la reducción de la frecuencia de errores diagnósticos. Los requisitos externos en el desarrollo de la HCE deberían reducirse al mínimo, y es necesario que los médicos, el personal de apoyo, y los pacientes participen en una nueva revisión de estas herramientas, con el objetivo de construir un sistema más distribuido, fiable, y rico en contenido pero a la vez conciso y eficaz. El diagnóstico de la enfermedad es una de nuestras responsabilidades profesionales más importantes, y los pacientes, con razón, esperan de nosotros que realicemos bien, esta difícil tarea. La documentación electrónica representa una herramienta fundamental para que podamos cumplir con esta responsabilidad.

Si este apartado se comprendiera bien en nuestro país, la historia clínica electrónica de atención primaria sería otra cosa. El futuro de esta herramienta con respecto a la seguridad es un factor no contemplado por los que la han introducido a toda costa, pero de eso hablaremos otro dia

Publicado en AMF

pensamiento circular

Aquella mañana de octubre, como todos los días, hojeaba el New York Times mi sorpresa fue mayúscula, no me lo podía creer, mientras parte del churro mojado en café se me escapaba por la comisura del labio, mis ojos no se podían apartar de esta noticia. ¡Increíble! Una de las sociedades más carcas del panorama médico mundial, la American Cancer Society (ACS) entonaba el mea culpa y reconocía que las campañas de prevención pueden hace más daño del que se postulaba*.

El efecto adverso y las consecuencias inesperadas están ligadas a cualquier intervención, lo que hay que hacer es poner en una balanza los beneficios y los perjuicios y actuar en consecuencia. En el campo de la prevención esto es además obligatorio, porque no olvidemos que estamos tratando a personas sanas.

Hay algunos profesionales sanitarios anclados en una ideología trasnochada que piensan que cualquier intervención ya es buena por el simple hecho de serla, hacen grande sus bondades y minimizan, o ni siquiera contemplan, los riesgos. El problema no es que estos personajes, generalmente instalados en los grupos más influyentes de la profesión, piensen como piensen, ni siquiera que hayan trasladado su forma de pensar al resto de la sociedad. Al fin y al cabo pueden estar en lo cierto y nosotros equivocados, el problema es que no admitan la necesidad de que todos conozcan los pros y contras de cada actuación, lo grave es que acallen a los disidentes con argumentos ad hóminen, chantajes emocionales o apelando a criterios morales que ellos son los primeros en incumplir ¿Primun non Nocere?.

Lo grave es que personas de autoridad reconocida  que, siendo natural que supiesen o hablasen de una cosa, omitan opinar porque la difusión de la contraria, beneficia a sus intereses económicos o profesionales, lo grave es que entre las personas que pueblan las cúpulas directivas de los servicios sanitarios reine el principio de Peter. ¡Así estamos!

*La ACS reconoce que  los beneficios de programas de cribado del cáncer como el de próstata o mama se habían sobrevalorado mientras que los perjuicios se habrían minusvalorado en exceso. Poco le ha durado los buenos propósitos a esta sociedad, tras las nuevas recomendaciones de la Task Force de actividades preventivas (mamografías de rutina a las mujeres después de los 50 años y no a los 40 como hasta ahora) la  ACS vuelve por su fueros  y las critica duramente, junto al Colegio Americano de Radiología, sosteniendo que los beneficios de las mamografías son evidentes para la reducción de casos y muertes por cáncer de mama.

me duermo

La manera de afrontar la propia enfermedad  por parte de un médico varía según los individuos y con toda probabilidad esta variación difiera poco de la que se da entre los no médicos. Entre las pequeñas diferencias esta la capacidad de análisis e interpretación de los síntomas, incluso los más precoces y sutiles y aunque sea de manera retrospectiva.  Es lo que hace Howard Tandeter médico israelí que en un delicioso relato nos cuenta como se fue desarrollando “su” síndrome de apnea durante el sueño (SAS) y como descubrió que síntomas poco conocidos como la nicturia o la depresión eran debidos a esta enfermedad.

Aprovechando su narración otro médico en una carta al director se atreve a asociar sus ataques de gota e incluso su fibrilación auricular con un largo y no diagnosticado SAS, lo que le da argumentos para preconizar un mayor índice de sospecha por parte de los médicos de familia y un mayor utilización de las pruebas diagnósticas.

Lamentablemente y como señala en su editorial el director de la revista, la polisomnografia es poco accesible con largas listas de espera. Es necesario encontrar algo más que los síntomas que nos permita cribar previamente los candidatos de esta prueba patrón. El sugiere, con otros la medida del cuello (> 43 cm y síntomas=buen candidato) y la literatura médica está llena de estudios sobre cuestionarios que permitan seleccionar la población y aumentar la sensibilidad de la prueba, si bien no parece haberse encontrado todavía un instrumento eficaz en un alta proporción de casos.

clásicos populares y médicos (de) esclavos

Como en otros muchos casos, con respecto a la salud la sociedad mantiene una especie de inteligencia colectiva formada  por creencias y acuerdos implícitos que dirigen el comportamiento individual. Cuando como ayer, una chica joven y sana me pide unos análisis -que sean completos- y esgrime como única razón “que hace mucho tiempo que no se los hace”. Su demanda, aparte que la haga como más o menos (im) pertinencia, está proyectando una creencia socialmente aceptada y generalizada, la de que la realización de esta prueba diagnóstica conllevara una mejora de la salud.

Las modificaciones de actitudes y hábitos que conllevan estos “estados de opinión” puedes ser beneficiosas (la “intolerancia” al tabaco), perjudiciales (la terapia hormonal sustitutiva o postura al dormir para los bebes) o indeterminadas, es decir que no sabemos si son beneficiosas o perjudiciales o neutras ( como la moderna manía de la hidratación continua). En otras ocasiones, una creencia bien fundada arrastra resultados catastróficos o resultados adversos inesperados, cuando se extiende fuera del ámbito donde se origino (cinturón de seguridad y sillas de niños en los coches)

Benéficas o no, estas creencias colectivas no se conforman de manera espontanea o gratuitamente, en su génesis tenemos gran parte- por no decir toda- de culpa los profesionales sanitarios. Bien por indicación directa, bien por la observación repetida de nuestras conductas, los pacientes y por extensión la sociedad de la que forman parte “aprenden” lo que se debe hacer y lo que no. Ítem más, si se ve reforzado por opiniones repetidas y difundidas de supuestos especialistas desinteresados. Muchas especialidades médicas se esfuerzan en repetir el éxito de los ginecólogos con la revisión anual. Así vemos que hay que revisarse la vista, hacerse mirar la piel, tocarse los dientes, tomarse la tensión y el colesterol, hacerse lo de la próstata, obtener una mamografía y la prueba de los huesos y…. muchas cosa más,  todo ello periódicamente con un intervalo sometido al albur de los expertos, aunque lo más común es la cifra redonda del año.

De nada vale explicarle a nuestra paciente que hacerse un análisis de sangre o una “revisión anual” no es necesaria, ni siquiera obligatoria, ella está convencida y tiene detrás mucho conocimiento social acumulado sobre lo necesario de esta petición. Es infructuoso explicar a un paciente adulto que no necesita un Urbason “pinchado”, cuando sistemáticamente le han puesto uno cada vez que acudía a urgencias. Curiosamente las recomendaciones tienen más éxito, o al menos así lo parece, cuanto más carecen de evidencia científica o cuanto más desafortunadas o estrafalarias son.

Es difícil actuar en contra de estas creencias que además como Gizmo se reproducen con facilidad. Con la misma facilidad aparecen, se transforman en malignas y a veces desaparecen. Difícil pero no imposible, desde atención primaria, y con aliados, hemos luchado con éxito  contra las gotas del riego, la aspirina, el uso indiscriminado de antibióticos, las revisiones extemporáneas, etc . Eso sí eran tiempos en los que los médicos de cabecera teníamos algo de autoestima y tiempo (Hoy > 40 pacientes y eso que estamos en verano). Ahora, convertidos en burócratas estresados y sin tiempo difícilmente podremos luchar contra los nuevas quimeras como la “gastroprotección”, los alimentos medicamento, las píldoras sexuales, la soplapoyez de la hidratación, los huesos blandos, la antiagregación perpetua, los fármacos especializados, el sobre tratamiento del dolor y so on…………………….

Pd: por un error no se han editado los enlaces, lo corregire

riesgos e intuiciones

Coincidiendo en el tiempo con la redacción del post sobre el libro El tigre que no está se distribuyo por la lista MEDFAM-APS el enlace a un interesante artículo de Gigerenzer titulado  Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics publicado en el número de  noviembre de 2007 de una revista de psicología que tiene el ilustrativo titulo de Psychological Science in the Public Interest

Gigerenzer psicólogo alemán  ha sido profesor en varias universidades y desde 1997 dirige el Instituto Max Plank de Desarrollo Humano. Es un viejo conocido en la divulgación  de la importancia del estadística y en la lucha contra el anumerismo. El artículo en cierto modo, resume dos de sus libros: Reckoning with Risk: Learning to Live with Uncertainty (2002) y Gut Feelings: The Intelligence of the Unconscious (2007). En el primero, como se dice en El tigre que no está, Gigerenzer hace muy bien dos cosas de gran valor: quitarles a los lectores la costumbre de aferrare a las certezas y mostrar cómo se puede hablar del riesgo de modo que tenga más sentido intuitivo, aunque haya que limarle un poco las aristas. En el segundo, traducido al castellano el año pasado, analiza la importancia de la intuición en la toma de decisiones y como una buena decisión no siempre es el resultado de elementos racionales y aprehensibles.

Gigerenzer utiliza como ejemplos muchos casos relacionados con la medicina, utiliza como nadie el método de las frecuencias naturales para explicar los arcanos conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos y tiene una especial implicación por la comunicación en medicina, como muestra el artículo comentado y el que publicó en un número memorable del BMJ en 2003

El programa REDEs emitio una entrevista con Gigerenzer el año pasado que se puede ver en el blog de Eduardo Punset o aquí

addenda la revista Lancet ha publicado un corto pero jugoso artículo sobre como traducir los hallazgos estadísticos al lenguaje común.

Translating statistical findings into plain English

confieso mi inocencia

por fin ya llego, si ya llego el primer paciente que tras ver el anuncio en TV, y espoleado pos su esposa, me ha visitado para hablar conmigo porque tenía más de 50 años

y yo que soy su médico ¿que le digo? Ortega Cano