5 razones por las que las aplicaciones móviles de salud fallan

Se estima que hay unas 15000 apps médicas en el mercado y según un estudio se espera que este número crezca un 25% al año. Hay problemas que son comunes en el desarrollo de apps tanto médicas como de otra categoría. Sin embargo algunos problemas técnicos, y no técnicos, son únicos para el sector de la sanidad. Alguien que no diseña apps, David Lee Scher, nos ofrece una perspectiva que abarca temas planteados por las distintas partes interesadas en el desarrollo de apps de sanidad y que pueden ser interesantes. Traducido de 5 reasons why mobile health apps fail

  1. La motivación para el desarrollo de una App está equivocada. Con independencia de la elegancia, la facilidad de uso, la experiencia agradable u otra característica de una App de salud, si no se ocupa de un problema especifico, no se considerará útil. Si sólo se monitoriza un parámetro fisiológico o el estado de ánimo de una persona o la recogida de datos el fracaso está asegurado. La gente busca apps de salud (y de la salud en general) en la mayoría de los casos por un problema de salud. Los datos deben ser recopilados y filtrados de forma que se traduzcan en un mensaje para el usuario final, ya sea médico o paciente .
  2. Falta de participación clínica. No quiere decir que los clínicos tengan que ser CEOs 1304-apphazardde empresas de mHealth. Se refiere más bien a la falta de aportación de profesionales clínicos en el desarrollo de la tecnologías aplicadas a la salud. hay procesos que la tecnología adapta a lo que muy bien podría ser un rediseño total alrededor de dicha tecnología (esto es algo bueno ya que numerosos procesos necesitan un cambio) . Estos procesos pueden ir desde la agenda personal de alguien hasta crear la figura de un gestor en los hospitales que asesore a los pacientes en el uso de aplicaciones móviles. No puede ser que una App caiga en las manos de un CIO o de un médico y esperar que sea un éxito, la conectividad de las herramientas mHealth será un aspecto importante en su uso lo cual requiere un flujo de trabajo claro para los datos y mensajes entre médico y paciente. Por todo ello es importante que los profesionales clínicos estén en el equipo de diseño de la tecnología.
  3. No se le da importancia a la usabilidad. Finalizar el desarrollo de una aplicación debe incluir un examen a fondo de la experiencia del usuario. De acuerdo con la guía de evaluación de apps médicas de HIMSS, la usabilidad podría ser definida como ” la efectividad, eficiencia y satisfacción con la que los usuarios pueden lograr una serie de tareas en un entorno determinado”. En este link hay muy buenas presentaciones que discuten el tema del diseño de aplicaciones y la experiencia del usuario.
  4.  No conocer el panorama sanitario. Conocer el panorama de la atención sanitaria es crítico para determinar la estrategia a seguir. ¿Qué tecnologías hay disponibles para abordar el objetivo de esta App? ¿Qué puede mejorarse o añadirse? ¿puede esta tecnología usarse por los interesados? ¿Puede ser que lo mejor sea asociarse con otra compañía para distribuir la herramienta? ¿Es más valiosa la herramienta si se ofrece junto con otra tecnología?
  5. No desarrollar siguiendo las especificaciones reglamentarias. No importa lo impresionante que sea la App si no cumple con las especificaciones reglamentarias (p ej. seguridad: LOPD en España o HIPAA,FDA en EE.UU), si esto ocurre tendrá que ser rehecha con un coste significativo.study-abroad-health-apps2

Resumiendo, escribir código es sólo una pequeña parte del desarrollo de una aplicación de salud, si uno quiere que sea un éxito. hay que verlo como un proceso con muchas capas que requieren atención. Vender una aplicación no significa que se vaya a adoptar su utilización. Vender una buena aplicación mejora las posibilidades de forma espectacular.

Medicina centrada en el paciente (2)

2º caso de un amigo anónimo

La simple gestión de crónicos

Desde que empezó la enfermedad grave y “crónica “de mi esposa, ya va por el decimoquinto….ologo., a lo largo del proceso. Solo dos nos han atendido dos veces.

Cada día es una sorpresa. ¡¡Sorpreeeeeesaaaa!!, ¿Quién te atenderá hoy? Y tú solo te preguntas ¿en qué contradicciones incurrirá con el decimocuarto o con el duodécimo? ¿Soportará, éste, la tensión de una pregunta sobre mi pronóstico, sobre mi supervivencia, sobre mis reparos a la agresividad de los tratamientos, sin descomponerse, sin tambalearse y sin ofenderse?aiser

Hoy en día, ser por ejemplo especialista y profesional, son dos cosas distintas, y ya desgraciadamente, lo único que le pides al sistema es que el técnico sanitario, ya no profesional, sepa hacer bien su trocito de procedimiento, que uno ya se apañará el resto, autodarse las malas noticias, comérselas, readaptar su vida, su vivencia vital, crear sus redes de apoyo, etc, dada la desprofesionalización de este oficio.

Este sistema nuestro es maravilloso, es como un parque de atracciones. Cada día una caseta con un barraquero con sus propias ideas, ofertas y servicios.

Es entretenido.

Medicina centrada en el paciente (1)

1er caso cedido por Mario Acuña

El viernes vino a verme un paciente que atiendo desde hace unos 10 años. Es un señor de 60 años, boliviano, que trabaja en un taller textil como supervisor. Vive con su esposa y tiene 2 hijos casados, uno de ellos le ha dado un nieto. El hombre nunca fumó, pero tiene una EPOC que lleva bastante bien con tratamiento convencional. Sin embargo, cada tanto hace alguna reagudización.

El caso es que este viernes vino a la consulta y me dijo, con ese tono calmo y respetuoso que siempre ha tenido, sin estridencias y con la humildad que suelen tener sus paisanos (intentaré reproducir sus dichos lo más fidedignamente que pueda, en base a lo que fui anotando en la consulta):

“…mire doctor, le he pedido este turno para hacerle un pedido: yo sé que usted es profesor en la universidad, por eso quiero pedirle si puede hacer algo para que los médicos no maltraten a la gente.”

“…hace un mes tuve una bronquitis, estaba con fiebre, tuve que ir a la guardia porque no me sentía bien. Me atendió primero una doctorita, jovencita, que parece que estaba muy apurada, ni me escucho lo que le decía, me empezó a retar porque esto lo tenía por fumar. Cuando le dije que nunca fumé, me miro como burlándose de mí y me dijo que todos los pacientes dicen lo mismo, que a ella no la tome por tonta…”

“… me pidió una radiografía, pero se fue, así que se la tuve que mostrar a otro médico, que dijo que era el jefe de la otra. Otro joven, de no más de 30 años que parecía de mal humor. Le quise dar la mano, pero no me la dio. No me reviso, miro la radiografía, leyó la computadora, le quise hacer una pregunta y me dijo que me calle -que me calle!- mientras el decidía que hacer…”OlderAsianMan_200w

“…me hizo una receta por un antibiótico, me anotó con letra de médico cómo tomarlo y me la dio. Le quise pedir si me explicaba el tratamiento y me preguntó: ´sabe leer o no?´, le dije que sí, entonces me dijo ´bueno, entonces lea´…”

“…mire, doctor -le dije- le estoy preguntando algo de mi salud, no entiendo lo que me escribió, además no sé si tengo que hacerme nebulizaciones o alguna cosa…”

“…me dijo que no tenía todo el día para mí, que me pensaba yo, si creía que era el único sobre la tierra que tenía EPOC, que lo hubiera pensado cuando fumaba, y yo nunca fume! pero no me creyó tampoco, me dijo que si le veía cara de gil…”

Dirigiéndose a mí, me preguntó:

“…Doctor, ustedes le enseñan a los que estudian medicina a tratar bien a la gente?…”

“…mire, yo soy un hombre de 60 años ¿Por qué un niño de 30 cree que tiene derecho a tratarme mal? sin respeto, con malos modales… yo entiendo que pueden estar cansados, pero eso no justifica, yo también estoy cansado y, encima, enfermo, y no maltrato a nadie. ¿Sabe qué? ninguno me miró a los ojos, ni me dio la mano, ni me miró como a una persona. A un perro lo hubieran tratado mejor. No te saludan, no tienen paciencia, no te escuchan… y, sabe, esta no fue la única vez. La otra vez, que consulto mi mujer por otro problema pasó algo parecido, mis hijos me cuentan lo mismo… otras veces que yo también he consultado me han tratado mal así. Qué pasa, doctor?”

“… la verdad que me sentí muy mal, y yo, todavía, puedo hablar con usted y contárselo, pero a cuanta gente que no dice nada la seguirán tratando así… es muy raro esto que le pido?”

 

El hombre es muy respetuoso, dudo que haya generado él alguna situación de agresión hacia los médicos que lo atendieron. No sé si llego a trasmitir en este breve relato la intensidad de esa consulta. El hombre pidió un turno solo para esto, no tenía ninguna consulta clínica, vino a hablar de esto que le pasa con los servicios de salud, que evidentemente lo angustia.

Medicamentos que matan

Hace 11 años  en el Coloquio Cochrane celebrado en Barcelona, tuve dos grandes oportunidades, una fue la de conseguir el libro Archie Cochrane: Back to the Front, la otra fue la de poder  saludar a Peter C. Gøtzsche, ya para entonces uno de “mis “campeones de la evidencia”.CongrCochr

En aquel momento  Gøtzsche estaba en el ojo del huracán a raíz de un controvertido articulo publicado en Lancet tres años antes ( + la revisión sistemática posterior de la biblioteca Cochrane), donde se atrevía a desafiar el cribado del cáncer de mama mediante mamografía.

Tras la polémica, el tiempo ha dado la razón a Gøtzsche que ilustro toda la pequeña historia del auge y caída del cribado del cáncer de mama en un libro publicado en 2012. No contento con eso ha seguido escribiendo libros, el mismo comento que le encanta escribir libros porque en ellos puede escribir todo lo que piensa sin cortapisas de editores ni otros elementos del establishment médico. El ultimo es Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare, publicado en 2013 en su versión inglesa y ahora traducida al español y en cuya presentación en Madrid estuve ayer día 9 de septiembre.

No voy hacer una reseña de libro ya que ha sido comentado en un editorial de la revista Atención Primaria,  por el profesor Laporte en el excelente blog de la no menos excelente iniciativa No gracias. También se puede encontrar una entrevista con el autor en Médicos sin marca y en el mismo No gracias.

libromedicamentosSi quisiera rescatar dos párrafos de los dos prólogos de la edición original inglesa y que invitan a la (obligatoria) lectura este libro a cualquier medico decente, independientemente de que comparta o no, la ideología o los postulados de los implicados directamente en esta lucha.

El primero es de Drumond Rennie:

“What´s neededis more Gøtzsche´s evidece-based outrage”

Lo que necesitamos es más Furia Basada en la Evidencia como la de Peter Gøtzsche

El segundo es una llamada de atención de Ben Goldacre citada en el prólogo de Richard Smith:

“…. Los médicos – me incluyo- han acabado viendo como “normales” su relación con la industria farmacéutica  Unas relaciones que la gente entenderá como absolutamente criticables el día que consiga comprender del todo su alcance. En Gran Bretaña los médicos acabaran cayendo en desgracia ante la opinión pública, como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros por no haber sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.

El monigote no tiene sustituto

Durante años la atención primaria de la sanidad pública ha seguido un sistema jerárquico piramidal con un modelo de organización curioso, entre lo autoritario en unos aspectos y permisivo en otros.

Este régimen otorga, por ejemplo una libertad casi infinita (luego modulada) en aspectos técnicos de la profesión médica como el diagnóstico o el tratamiento, pero trata como párvulos a los mismos profesionales cuando se trata de aspectos organizativos o de gestión. Mientras que de puertas para adentro de su consulta el medico puede hacer prácticamente lo que quiera, fuera es considerado, y así se comporta, como un monigote cuya única función es callar y trabajar.monigote-diplomado

En un centro de salud la capacidad de influir en la organización en general, o en la de la consulta en particular, es escasa. Es imposible por mucha voluntad que ponga un médico. No puede cambiar el flujo de sus pacientes, la información que se le proporciona, la forma de atenderlos, y otros muchas asuntos, so pena de pasar por innumerables grupos de trabajo donde la defensa numantina de lo establecido, es la norma.

Con el peculiar desarrollo de estos centros sanitarios y el reparto de cuotas de trabajo y de poder, es en la práctica imposible que un médico pueda, no ya mandar, sino sugerir algún cambio, en el que se vean implicados otros estamentos. La única capacidad de influencia era la que venia dada en la elección y compadreo con un coordinador amiguete.

Se ha eliminado con una moda traída del sur: el director o capataz de un Centro de salud que solo responde ante Dios y ante el Gerente que lo nombra

fi2Los médicos nos hemos convertido en una especie de monigote que metido en la consulta durante un horario determinado resuelve todos los problemas que se presentan, más o menos espontáneamente, en el centro de salud.

La situación no es tan mala, bastantes profesionales la han aceptado (con resignación algunos y sumisión otros) y mal que bien ejercen su función de monigote con bata, haciendo el menor esfuerzo calórico y emocional.

Pero esta cómoda situación de incapacidad de gestión por parte del profesional, tiene una desventaja: hay que tener siempre (al menos en horario oficial), un monigote, de tal forma que si el monigote falta, hay que poner un sustituto, y en su defecto que los monigotes fijos se desdoblen. Este ultimo invento fruto de la crisis es genial, aunque el monigote se cabrea un poco sigue haciendo su función y es una operación mucho más económica.

En raras ocasiones como la que ahora se da en la comunidad de Madrid concurren fenómenos no habituales, la convocatoria cercana de unas oposiciones a monigote fijo y la huida hacia el estudio de los maltratados (esto habitualmente) monigotes suplentes. Sucede lo que tenía que suceder: el monigote no tiene suplente y es prácticamente imposible cubrir su ausencia con monigotes hiperdesdoblados, con el consiguiente caos y merma de la calidad de la atención sanitaria

La sangre no llegara al rió, pero las cosas funcionarían mucho mejor si dejaran que las cosas las organizara los profesionales de verdad, no ex-monigotes o remedos de gerente-jefes.

Gestión demanda espontanea y presurosa

Mientras que  la demanda en atención primaria crece según pasan los años, las medidas para enmarcar su impacto en la carga de trabajo de los médicos brillan por su ausencia. Incluso en época de crisis, ideales para  experimentar cambios,según comentan los guruses, no se han introducido cambios sustanciales en la forma de gestionar la consulta más allá de las cosméticas facilitadas por las nuevas tecnologías.

Lo que los anglosajones llaman “patient requesting same-day appoitment” o  paciente que solicita consulta a demanda para el mismo día, es lo habitual en los centros de salud españoles, mientras que es mucho menor en las consultas de los General practitiones (GPs) ingleses. A pesar de todo en ese país se han intentado varios modelos para gestionar esta demanda, uno de los cuales es la clasificación previa por teléfono o triaje por parte de profesionales sanitarios.diary_appointment

EL ensayo “Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): A cluster-randomised controlled trial and cost-consequence analysis publicado este mes en la revista Lancet es un estudio en el que se aleatorizaron 42 centros de atención primaria en tres grupos: uno en que los pacientes que solicitaban atención ese mismo día (no urgente) era evaluados vía telefónica (triaje) por médicos del centro, otro grupo en el que intervenían enfermeras con un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y un último grupo que recibían la atención habitual. Se evaluaron los datos de 16.211 pacientes de 42 centros y la variable principal de evaluación fue la carga de trabajo de atención primaria, considerada esta como el número de contactos del paciente con el sistema sanitario, 28 días después de la solicitud

Durante el periodo de estudio, los grupos en que un profesional efectuaba triaje, las consultas presenciales disminuyeron en comparación con el grupo de atención habitual, en concreto un 40% (RR 0, 61, 95% CI 0,54-0,69) para el grupo de triaje por el médico,  y un 20% (0, 80, IC 0,71-0, 90) para las enfermeras. Sin embargo  ambos grupos se asociaron con más contactos (otro tipo de consultas), los centros que introdujeron triage por un médico general un incremento del 33% en la media de contactos por persona en comparación con la atención habitual (2, 65 vs 1 · 91), y las que dispusieron de triaje por enfermería un aumento del 48% (2, 81 vs 1,91). Los pacientes que recibieron triage por enfermería informaron una menor satisfacción global de los destinatarios de la atención habitual y del grupo en el que el medico realizaba el triaje. Este ensayo pragmático de acompaño de un análisis económico simple que mostró que las tres estrategias tenían costos similares.

Con estos resultados lo que se ve es que los sistemas de triaje telefónico para estos pacientes evitar visitas innecesarias a la consulta, pero a costa de aumentar otro tipo de consultas (telefónicas, presenciales fuera de horario, urgencias o diferidas) de tal forma que el trabajo se redistribuye. Todo ello sin comprometer la atención el paciente o los costos. Que esta redistribución sea considerada beneficiosa dependerá de muchos factores muy ligados al sistema sanitario y a la organización de la atención primaria. El estudio tiene una aceptable validez externa, pero sus consideraciones, solo tendrán valor como información genérica si se intenta extrapolar a diferentes países y sistemas, donde varían elementos sustanciales como, por ejemplo, la forma retribución de los actos médicos.

Como se señala en el editorial acompáñante los médicos de atención primaria en todo el mundo están atrapados en medio de una crisis de oferta limitada y demanda en ascenso, con la necesidad adicional de equilibrar una atención cada vez más compleja con la necesidad, real o sentida, por parte de los pacientes de obtener atención el mismo día que la solicitan.

Andy_Burnham_GP_appointment_within_48_hrs_prop (1)Los políticos (los españoles de forma particularmente irresponsable) y los primaristas de salón alientan a la población a este supuesto derecho, pero no aportan ninguna solución real al desafío que esta imposición conlleva. La optimización del flujo de trabajo dentro de la atención primaria (utilizado por ejemplo  a TODO el equipo de atención primaria con eficacia) es esencial para mantener este equilibrio y este desafío de proporcionar una atención segura y rentable que satisfaga las demandas de los pacientes.

En nuestro sistema los intentos de cambio para hacer mejor las cosas, lejos de favorecerse se entorpecen con normas absurdas, obligaciones burocráticas espurias, intereses de grupo  y atonía en innovación y liderazgo. Si la carga de trabajo que en UK significan estas demandas de atención al mismo día es de un 35 %, en los centros de salud de nuestro país es más del doble Sería poco realista plantearse unos estudios en España que evaluaran medidas para modular esta demanda, cuando lo que se necesita una reforma de mayor calado que reduzca  no solo la demanda, sino también muchos aspectos de la gestión cotidiana de los centros de salud.