Medicamentos que matan

Hace 11 años  en el Coloquio Cochrane celebrado en Barcelona, tuve dos grandes oportunidades, una fue la de conseguir el libro Archie Cochrane: Back to the Front, la otra fue la de poder  saludar a Peter C. Gøtzsche, ya para entonces uno de “mis “campeones de la evidencia”.CongrCochr

En aquel momento  Gøtzsche estaba en el ojo del huracán a raíz de un controvertido articulo publicado en Lancet tres años antes ( + la revisión sistemática posterior de la biblioteca Cochrane), donde se atrevía a desafiar el cribado del cáncer de mama mediante mamografía.

Tras la polémica, el tiempo ha dado la razón a Gøtzsche que ilustro toda la pequeña historia del auge y caída del cribado del cáncer de mama en un libro publicado en 2012. No contento con eso ha seguido escribiendo libros, el mismo comento que le encanta escribir libros porque en ellos puede escribir todo lo que piensa sin cortapisas de editores ni otros elementos del establishment médico. El ultimo es Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare, publicado en 2013 en su versión inglesa y ahora traducida al español y en cuya presentación en Madrid estuve ayer día 9 de septiembre.

No voy hacer una reseña de libro ya que ha sido comentado en un editorial de la revista Atención Primaria,  por el profesor Laporte en el excelente blog de la no menos excelente iniciativa No gracias. También se puede encontrar una entrevista con el autor en Médicos sin marca y en el mismo No gracias.

libromedicamentosSi quisiera rescatar dos párrafos de los dos prólogos de la edición original inglesa y que invitan a la (obligatoria) lectura este libro a cualquier medico decente, independientemente de que comparta o no, la ideología o los postulados de los implicados directamente en esta lucha.

El primero es de Drumond Rennie:

“What´s neededis more Gøtzsche´s evidece-based outrage”

Lo que necesitamos es más Furia Basada en la Evidencia como la de Peter Gøtzsche

El segundo es una llamada de atención de Ben Goldacre citada en el prólogo de Richard Smith:

“…. Los médicos – me incluyo- han acabado viendo como “normales” su relación con la industria farmacéutica  Unas relaciones que la gente entenderá como absolutamente criticables el día que consiga comprender del todo su alcance. En Gran Bretaña los médicos acabaran cayendo en desgracia ante la opinión pública, como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros por no haber sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.

El monigote no tiene sustituto

Durante años la atención primaria de la sanidad pública ha seguido un sistema jerárquico piramidal, con un modelo de organización curioso entre lo autoritario en unos aspectos y permisivo en otros.

Este régimen otorga, por ejemplo una libertad casi infinita (luego modulada) en aspectos técnicos de la profesión médica como el diagnóstico o el tratamiento, pero trata como párvulos a los mismos profesionales cuando se trata de aspectos organizativos o de gestión. Mientras que de puertas para adentro de su consulta el medico puede hacer prácticamente lo que quiera, fuera es considerado, y así se comporta, como un monigote cuya única función es callar y trabajar.monigote-diplomado

En un centro de salud la capacidad de influir en la organización en general, o en la de la consulta en particular, es escasa. Es imposible por mucha voluntad que ponga un médico. No puede cambiar el flujo de sus pacientes, la información que se le proporciona, la forma de atenderlos, y otros muchas asuntos, so pena de pasar por innumerables grupos de trabajo donde la defensa numantina de lo establecido, es la norma.

Con el peculiar desarrollo de estos centros sanitarios y el reparto de cuotas de trabajo y de poder, es en la práctica imposible que un médico pueda, no ya mandar, sino sugerir algún cambio, en el que se vean implicados otros estamentos. La única capacidad de influencia era la que venia dada en la elección y compadreo con un coordinador amiguete. Se ha eliminado con una moda traída del sur: el director o capataz de un Centro de salud que solo responde ante Dios y ante el Gerente que lo nombra

fi2Los médicos nos hemos convertido en una especie de monigote que metido en la consulta durante un horario determinado resuelve todos los problemas que se presentan, más o menos espontáneamente, en el centro de salud.

La situación no es tan mala, bastantes profesionales la han aceptado (con resignación algunos y sumisión otros) y mal que bien ejercen su función de monigote con bata, haciendo el menor esfuerzo calórico y emocional.

Pero esta cómoda situación de incapacidad de gestión por parte del profesional, tiene una desventaja: hay que tener siempre (al menos en horario oficial), un monigote, de tal forma que si el monigote falta, hay que poner un sustituto, y en su defecto que los monigotes fijos se desdoblen. Este ultimo invento fruto de la crisis es genial, aunque el monigote se cabrea un poco sigue haciendo su función y es una operación mucho más económica.

En raras ocasiones como la que ahora se da en la comunidad de Madrid concurren fenómenos no habituales, la convocatoria cercana de unas oposiciones a monigote fijo y la huida hacia el estudio de los maltratados (esto habitualmente) monigotes suplentes. Sucede lo que tenía que suceder: el monigote no tiene suplente y es prácticamente imposible cubrir su ausencia con monigotes hiperdesdoblados, con el consiguiente caos y merma de la calidad de la atención sanitaria

La sangre no llegara al rió, pero las cosas funcionarían mucho mejor si dejaran que las cosas las organizara los profesionales de verdad, no ex-monigotes o remedos de gerentejefes.

Gestión demanda espontanea y presurosa

Mientras que  la demanda en atención primaria crece según pasan los años, las medidas para enmarcar su impacto en la carga de trabajo de los médicos brillan por su ausencia. Incluso en época de crisis, ideales para  experimentar cambios,según comentan los guruses, no se han introducido cambios sustanciales en la forma de gestionar la consulta más allá de las cosméticas facilitadas por las nuevas tecnologías.

Lo que los anglosajones llaman “patient requesting same-day appoitment” o  paciente que solicita consulta a demanda para el mismo día, es lo habitual en los centros de salud españoles, mientras que es mucho menor en las consultas de los General practitiones (GPs) ingleses. A pesar de todo en ese país se han intentado varios modelos para gestionar esta demanda, uno de los cuales es la clasificación previa por teléfono o triaje por parte de profesionales sanitarios.diary_appointment

EL ensayo “Telephone triage for management of same-day consultation requests in general practice (the ESTEEM trial): A cluster-randomised controlled trial and cost-consequence analysis publicado este mes en la revista Lancet es un estudio en el que se aleatorizaron 42 centros de atención primaria en tres grupos: uno en que los pacientes que solicitaban atención ese mismo día (no urgente) era evaluados vía telefónica (triaje) por médicos del centro, otro grupo en el que intervenían enfermeras con un sistema informatizado de ayuda a la toma de decisiones y un último grupo que recibían la atención habitual. Se evaluaron los datos de 16.211 pacientes de 42 centros y la variable principal de evaluación fue la carga de trabajo de atención primaria, considerada esta como el número de contactos del paciente con el sistema sanitario, 28 días después de la solicitud

Durante el periodo de estudio, los grupos en que un profesional efectuaba triaje, las consultas presenciales disminuyeron en comparación con el grupo de atención habitual, en concreto un 40% (RR 0, 61, 95% CI 0,54-0,69) para el grupo de triaje por el médico,  y un 20% (0, 80, IC 0,71-0, 90) para las enfermeras. Sin embargo  ambos grupos se asociaron con más contactos (otro tipo de consultas), los centros que introdujeron triage por un médico general un incremento del 33% en la media de contactos por persona en comparación con la atención habitual (2, 65 vs 1 · 91), y las que dispusieron de triaje por enfermería un aumento del 48% (2, 81 vs 1,91). Los pacientes que recibieron triage por enfermería informaron una menor satisfacción global de los destinatarios de la atención habitual y del grupo en el que el medico realizaba el triaje. Este ensayo pragmático de acompaño de un análisis económico simple que mostró que las tres estrategias tenían costos similares.

Con estos resultados lo que se ve es que los sistemas de triaje telefónico para estos pacientes evitar visitas innecesarias a la consulta, pero a costa de aumentar otro tipo de consultas (telefónicas, presenciales fuera de horario, urgencias o diferidas) de tal forma que el trabajo se redistribuye. Todo ello sin comprometer la atención el paciente o los costos. Que esta redistribución sea considerada beneficiosa dependerá de muchos factores muy ligados al sistema sanitario y a la organización de la atención primaria. El estudio tiene una aceptable validez externa, pero sus consideraciones, solo tendrán valor como información genérica si se intenta extrapolar a diferentes países y sistemas, donde varían elementos sustanciales como, por ejemplo, la forma retribución de los actos médicos.

Como se señala en el editorial acompáñante los médicos de atención primaria en todo el mundo están atrapados en medio de una crisis de oferta limitada y demanda en ascenso, con la necesidad adicional de equilibrar una atención cada vez más compleja con la necesidad, real o sentida, por parte de los pacientes de obtener atención el mismo día que la solicitan.

Andy_Burnham_GP_appointment_within_48_hrs_prop (1)Los políticos (los españoles de forma particularmente irresponsable) y los primaristas de salón alientan a la población a este supuesto derecho, pero no aportan ninguna solución real al desafío que esta imposición conlleva. La optimización del flujo de trabajo dentro de la atención primaria (utilizado por ejemplo  a TODO el equipo de atención primaria con eficacia) es esencial para mantener este equilibrio y este desafío de proporcionar una atención segura y rentable que satisfaga las demandas de los pacientes.

En nuestro sistema los intentos de cambio para hacer mejor las cosas, lejos de favorecerse se entorpecen con normas absurdas, obligaciones burocráticas espurias, intereses de grupo  y atonía en innovación y liderazgo. Si la carga de trabajo que en UK significan estas demandas de atención al mismo día es de un 35 %, en los centros de salud de nuestro país es más del doble Sería poco realista plantearse unos estudios en España que evaluaran medidas para modular esta demanda, cuando lo que se necesita una reforma de mayor calado que reduzca  no solo la demanda, sino también muchos aspectos de la gestión cotidiana de los centros de salud. 

Coordinador entre niveles a la americana (2)

Traducción de Instant Replay — A Quarterback’s View of Care Coordination
publicado en NEJM realizada por Pablo Astorga y Rafael Bravo

La segunda lección es que la forma en que hemos considerado el trabajo en equipo de atención médica en el pasado (en entornos clínicos individuales, tales como salas de operaciones, unidades de cuidados intensivos, y las consultas de atención primaria) necesita una actualización. Dados los cambios en la forma de proporcionar y financiar la atención sanitaria, el trabajo en equipo hoy debe abarcar múltiples situaciones clínicas, donde los miembros del equipo podrían no verse, ni conocerse entre sí.

muchosmedPor ejemplo, el día 76 de la atención del Sr. K., envié un e-mail a su urólogo (con copia para su cirujano) para alertarlo acerca de los cálculos renales en una tomografía computarizada reciente y la próxima resección del tumor del Sr. K. El día 79, el urólogo me hizo saber que él y el cirujano se habían comunicado e hizo un plan para organizar los procedimientos (primero colocación de stent ureteral, luego resección). Ambos procedimientos se desarrollaron sin contratiempos en el día 80, y el Sr. K. se encontró bien después de la operación.

Un trabajo en equipo que abarque todos los entornos donde se presta atención sanitaria es particularmente difícil. La investigaciones en el campo de la ciencia de la organización ha demostrado que el conflicto es mayor dentro de “equipos remotos” que dentro de los equipos que comparten edificio debido a que sus miembros están menos familiarizados con los otros y no necesariamente tienen un contexto  o normas compartidas (2). Superar estos desafíos requiere un sistema diseñado para apoyar y facilitar la colaboración (3).

Las tecnologías de información sanitarias (por ejemplo, la HCE compartida y mensajería electrónica) es parte de la solución (yo uso el correo electrónico con más frecuencia que el teléfono), pero no es la panacea. Del mismo modo, la asignación de la coordinación de la atención a miembros del equipo que no son médicos, como los gestores de casos, es apropiado para algunas tareas y puede beneficiar a los pacientes, pero en muchos casos – incluyendo mi e-mail al urólogo y cirujano del señor K. – la comunicación debe ser de médico a médico. Por lo tanto, nuestro flujo de trabajo debe estructurarse para que haya tiempo para la comunicación con los demás, y nuestro sistema de reembolso debe reconocer el valor de este aspecto de la atención.

Tuve la oportunidad de jugar el papel que hice en la atención del Sr. K. en gran parte porque, como clínico-investigador, tengo un número de pacientes  que es una décima parte del tamaño del cupo medio de atención primaria. El objetivo debe ser hacer que la coordinación y la colaboración también sea posible para los médicos a tiempo completo ( o médicos con el cupo habitual) (4).

Pero incluso un sistema perfectamente diseñado no tendrá un ingrediente que es esencial para un eficaz trabajo en equipo entre diferentes entornos de atención: las relaciones humanas. Tener una relación con otro médico hace que sea más fácil comunicarse debido a que la barrera social es menor y las oportunidades de comunicación son más frecuentes. Sin embargo, algunos cambios en la atención sanitaria pueden ser la causa de que las relaciones humanas se deterioren. La HCE y el hospitalismo, probablemente, han dado lugar a un menor número de interacciones personales entre los médicos, por otro lado la consolidación de prácticas profesionales y los cambios en la participación de los seguros pueden afectar las redes de derivación entre médicos.

Yo no tenía relaciones con la mayoría de los otros médicos que trataron al  Sr. K., cuando comenzó su cuidado, así que me acerqué a ellos pronto y con frecuencia para establecer conexiones. Creo que estas conexiones inculcaron un sentido de responsabilidad mutua, ayudando a mitigar el potencial de un  posible efecto espectador (5).Bystander_effect Parte de mi trabajo como quarterback es asegurarse de que los otros jugadores saben dónde está el balón y que ruta está siguiendo cada uno de ellos. Pero todo el mundo tiene que venir al corrillo de buena gana. Afortunadamente, la prestación  de atención sanitaria de forma colaborativa es más agradable que quedarse solos en nuestros silos.

Lo consideré un signo de buen trabajo en equipo cuando el cirujano del señor K. me envió un e-mail el día 80 diciendo: “El tumor está extirpado!”

Nadie sabe a ciencia cierta cómo . se habría desarrollado el caso del Sr. K sin una coordinación efectiva de la atención. Pero esta repetición instantánea revela que sólo hay una manera para que los médicos se enfrenten a la peligrosa naturaleza de la atención sanitaria compleja: juntos.

 

Los médicos piden parar el mal uso de la sanidad

Hace pocas semanas el presidente de la OMC desató una polémica al poner sobre la mesa la necesidad, según él, de poner coto al mal uso de los sistemas sanitarios. Rodríguez Sendín proponía un pago para aquellos ciudadanos que abultan de forma fraudulenta las listas, que no acuden a las citas programadas, o a los que acuden a las urgencias hospitalarias y no a su centro de salud. No se trata en estas líneas de añadir un comentario más a las intervenciones cruzadas que estas declaraciones han originado, sino de poner de manifiesto una «mala utilización» de los servicios sanitarios poco reconocida.

Este mal uso se relaciona con la utilización por parte del Estado de los sistemas de salud como si fueran de su propiedad, confundiendo la sanidad pública con una sanidad estatal……..

Continua en Siete Días Médicos

Sanidad Bizarra (5)

Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’.

Corresponde al lector considerar en que sentido se emplea aquí.

A continuación se reproduce un articulo publicado en la sección noticias de CAS-Madrid (Coordinadora Anti privatización de la Sanidad Publica de Madrid) CAS Madrid.org. Tampoco tiene desperdicio su reproducción en Meneame y comentarios anexos.

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Holanda: los resultados de la reforma sanitaria desde el punto de vista de un paciente. Carta de una española residente en Holanda. Lo que no nos cuentan del modelo de competencia

Soy española residente en Holanda desde hace dos décadas y he vivido el modelo antiguo de sanidad holandesa y el nuevo. Tenéis mucha razón de que se ha encarecido el coste para las familias, la atención médica nos cuesta ahora mucho más que antes y empeorando, cada día salen más medicamentos de las listas de reembolsados por el sistema de seguros privados. Tenemos un gasto fijo de 350 euros al año por persona por cualquier concepto médico que los seguros no reembolsan, es decir, que lo asume cada usuario, o sea que solamente te empiezan a devolver algo a partir de que hayas gastado 351 euros el año anterior pero antes no. Así que en una familia de cuatro personas significa 1.400 euros al año que pase lo que pase te los comes de tus ingresos.

 

Tenemos muchísimas restricciones para que nos hagan pruebas médicas, solamente las piden cuando tiene toda la pinta de ser necesario pero hacen pocas pruebas preventivas o por si acaso. Aquí apenas le vemos la patita a los diversos especialistas, multitud de problemas los tienen que afrontar los médicos de cabecera. Se supone que les dan cursillos para que entiendan de cardiología, oncología, piel, asma…. Pero cualquiera se imaginara que aprendiz de todo, maestro de nada. Mi médico de cabecera estuvo años diciéndome que tenia un poro de grasa infectado. Resulto ser cáncer de piel.

 

Existe una arbitrariedad increíble a la hora de afrontar problemas un tanto infrecuentes o difíciles. Así hay aseguradoras que se han negado a pagar ciertos tratamientos oncológicos estándar con la excusa de que no está demostrado que sirvan realmente para tratar la enfermedad. Por supuesto pobre del que tenga una enfermedad lo suficientemente rara o infrecuente como para que no le encuentren rapidito por que le duele.

 

Cada hospital tiene que negociar de manera individual que especialistas y pruebas clínicas hacen y a que asegurado si y a quien no aceptan porque tal o cual aseguradora no quiere pagarle al hospital lo que les piden. Aquí en mi hospital de referencia no tratan ciertos problemas (creo que de huesos) por una estúpida cuestión burocrática y la gente se tiene que ir bien lejos a otras ciudades para que les traten.

 

Las urgencias son un bunker, aquí no sueñes con irte a urgencias un día que te encuentras mal, primero llamas por teléfono a tu medico de cabecera, y si a él le parece que tienes razón por lo que le cuentas por teléfono mandará una orden por correo electrónico al hospital para que acepten verte en sus urgencias. Ni que decir tiene que solamente procesos con riesgo inmediato para la vida como ataques cardiorrespiratorios o cerebrales tienen el privilegio de entrar por urgencias, a la mayoría de la gente les obligan a pasar un calvario de esperas en salas de ambulatorio o cualquier falta de atención imaginable hasta que la cosa se agudiza lo bastante como para que te tomen en serio. A mí me echaron de unas urgencias en plena época de gripes y semanas después me diagnosticaron de asma, cuando ya estaba incomparablemente mejor; a saber cómo debía estar yo en el momento en que me dije a mi misma, estoy llegando a los últimos momentos de mi vida, tan espantosamente mal me encontraba. Aquí por supuesto nadie cuenta con las urgencias excepto para accidentes serios, si te ocurre un problema a horas extrañas mejor te buscas la vida como puedas.

 

El dinero que en el pasado se gastaba en atención médica variada (médicos, enfermeros, medicamentos, fisioterapias, etc.) ahora se va a las manos de una legión de “gestores” burocráticos, los departamentos de facturación de los hospitales no dan abasto para lanzar facturitas de un lado para otro. Por ejemplo, para un análisis de sangre vulgar y corriente pueden necesitar varias facturas, una por el hematocrito, otra por la glucosa, y así todo. Tú recibes todas esas facturas y con buena suerte, si no estás a morir, consigues que no se te pierda ninguna de esas facturas y las envías cuando puedes a tu seguro, donde un departamento lleno de burócratas se encarga de desbrozar tanto papeleo.

 

En fin, podría seguir así interminablemente.

 

No dejad que lo que está pasando aquí se repita en España. Ojala que no.

 

M.R.

Sanidad bizarra (4)

Bizarro.a. En español significa ‘valiente, esforzado. Debe evitarse su empleo con el sentido de ‘raro o extravagante’, calco semántico censurable del francés o del inglés bizarre. Tampoco debe emplearse bizarría con el sentido de ‘rareza o extravagancia’

Corresponde al lector considerar en que sentido se emplea aquí.

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