Medicamentos que matan

Hace 11 años  en el Coloquio Cochrane celebrado en Barcelona, tuve dos grandes oportunidades, una fue la de conseguir el libro Archie Cochrane: Back to the Front, la otra fue la de poder  saludar a Peter C. Gøtzsche, ya para entonces uno de “mis “campeones de la evidencia”.CongrCochr

En aquel momento  Gøtzsche estaba en el ojo del huracán a raíz de un controvertido articulo publicado en Lancet tres años antes ( + la revisión sistemática posterior de la biblioteca Cochrane), donde se atrevía a desafiar el cribado del cáncer de mama mediante mamografía.

Tras la polémica, el tiempo ha dado la razón a Gøtzsche que ilustro toda la pequeña historia del auge y caída del cribado del cáncer de mama en un libro publicado en 2012. No contento con eso ha seguido escribiendo libros, el mismo comento que le encanta escribir libros porque en ellos puede escribir todo lo que piensa sin cortapisas de editores ni otros elementos del establishment médico. El ultimo es Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare, publicado en 2013 en su versión inglesa y ahora traducida al español y en cuya presentación en Madrid estuve ayer día 9 de septiembre.

No voy hacer una reseña de libro ya que ha sido comentado en un editorial de la revista Atención Primaria,  por el profesor Laporte en el excelente blog de la no menos excelente iniciativa No gracias. También se puede encontrar una entrevista con el autor en Médicos sin marca y en el mismo No gracias.

libromedicamentosSi quisiera rescatar dos párrafos de los dos prólogos de la edición original inglesa y que invitan a la (obligatoria) lectura este libro a cualquier medico decente, independientemente de que comparta o no, la ideología o los postulados de los implicados directamente en esta lucha.

El primero es de Drumond Rennie:

“What´s neededis more Gøtzsche´s evidece-based outrage”

Lo que necesitamos es más Furia Basada en la Evidencia como la de Peter Gøtzsche

El segundo es una llamada de atención de Ben Goldacre citada en el prólogo de Richard Smith:

“…. Los médicos – me incluyo- han acabado viendo como “normales” su relación con la industria farmacéutica  Unas relaciones que la gente entenderá como absolutamente criticables el día que consiga comprender del todo su alcance. En Gran Bretaña los médicos acabaran cayendo en desgracia ante la opinión pública, como ya ha ocurrido con periodistas, diputados y banqueros por no haber sido capaces de ver hasta qué punto han aceptado la corrupción.

Inteligencia natural

sam3

Traducción al español, más abajo

Conocer la incidencia real y en tiempo real de las enfermedades transmisibles o no, percatarse de todas las reacciones adversas de un fármaco y su frecuencia, averiguar cuantos aneurismas silentes se acaban rompiendo, monitorizar si los pacientes toman realmente los fármacos que se les prescriben, si un nuevo medicamento está contraindicado o interacciona con el tratamiento que ya recibe el enfermo, investigar cuan frecuentes son las complicaciones infecciosas de una enfermedad viral, o cuanto baja la tensión arterial o reduce la frecuencia cardíaca un medicamento en condiciones reales y no de un ensayo clínico, son conocimientos que harían que la atención medica fuera mucho más eficaz y probablemente más barata.

Son demasiadas las decisiones que se toman en medicina que se basan en información escasa y de poca calidad. Cualquier profano que  por diversos motivos, se adentra en el estudio de una enfermedad, y eso ahora es muy fácil, se da cuenta de lo aleatorio de muchas de las decisiones médicas. sam5No es que “cada maestrillo tenga su librillo” es que “cada uno hace de su capa un sayo”, con desigual fortuna para los pacientes. Muchas veces los actos médicos se parecen más a una lotería que a una ciencia. Eso sí una lotería con sentido común, experimentada y benéfica.

Se está estudiando, con seguridad no lo suficiente, el proceso de toma de decisiones en medicina y un futura solución se avanza con el desarrollo del análisis y procesado masivo de datos o big data y la inteligencia artificial tipo Watson de IBM.

Para que se puedan utilizar realmente estos avances no es necesario que los datos estén estructurados, pero si que sean reales, coherentes y sobre todo que sean utilizables.

Desgraciadamente nuestras historias clínicas electrónicas (HCE) no cumplen los requisitos para ser la fuente de estos datos.

La mayoría son fiel reflejo de la historias en papel, con muchos de sus defectos y algunas virtudes que ahorran tiempo y contentan a tibios y meapilas. Sin embargo no aprovechan todas las ventajas presentes y “a futuro” del formato digital. Con ventajas obvias, el problema es que en sanidad la “informatización” no ha sido realizada de forma correcta y “seguimos trabajando igual (de mal) que siempre”.

En un futuro no tan lejano dispondremos de Samanthas que elegirán su nombre sobre la marcha, esperemos que nuestro médicos disponga de la misma tecnología para cuidarnos y curarnos. Para ello necesitaremos que los profesionales se den cuenta de la importancia de los datos que manejan (es penoso ver como se cumplimentan las HCEs) y que nuestros dirigentes y lideres tengan a su alcance no ya inteligencia artificial, sino un poquito de inteligencia natural.

Traducción:

Voz de mujer

(alegre y casual)

Hola, estoy aquí.

Teodoro:

(sorprendido)

Oh, hola.

Voz de mujer

Hola, ¿cómo estás?

Teodoro:

(no seguro de cómo interactuar)

Estoy bien. ¿Cómo va todo?

Voz de mujer

Bastante bien, Encantada de conocerte.

Teodoro:

Sí, es un placer conocerte, también.

¿Como debo llamarte? ¿Tiene un nombre?

Voz de mujer

Sí. Samantha.

Teodoro:

¿En serio?

¿De dónde sacaste ese nombre?

SAMANTHA

Yo misma me lo puse

Teodoro:

¿Cómo?

SAMANTHA

Me gusta como suena. Samantha.

Teodoro:

¿Cuándo te los pusiste?

SAMANTHA

Justo cuando me preguntaste si yo tenia un nombre, pensé, sí, tiene razón, yo necesito un nombre. Pero yo quería uno bueno así que lei un libro llamado Cómo Nombrar a su bebé, y de los 180.000 nombres, es el que más me gustó.

Teodoro:

¿Lees un libro entero en el segundo que te pregunté por tu nombre?

SAMANTHA

En dos centésimas de segundo en realidad

La venganza de Don Mendo (II)

¡Venganza, cielos, venganza!

Juro, y al jurar te ofrendo,

que los siglos en su atruendo

habrán de mí una enseñanza

pues dejará perduranza

la venganza de don Mendo.

Hace poco más de un año el exconsejero de sanidad del país vasco durante unas jornadas de reafirmación de la sanidad pública, se vanagloriaba de haber pasado de un 19 % de prescripción de genéricos a un 30% y que lo había realizado mediante “imposición”. Lo que no contó es que esta imposición fue más allá de lo que a un dirigente (se) le debe permitir. Lo que no contó como ahora se ha reconocido es que las medidas racionalizadoras del gasto farmacéutico que impuso, eran ilegales y atentaban gravemente contra la libertad de prescripción de profesionales y pacientes.

Quitando lo intrínsecamente perverso de la medida que implicaba un uso torticero de la historia clínica informatizada y convertía  a los profesionales en espectadores sin posibilidad de reacción, lo peor fue que esta medida fue apoyada por una sociedad científica de medicina de familia y un colegio de médicos de la zona. En su momento me atreví a poner un post criticando la medida y “me llovieron por todos lados” sobre todo por parte de esta sociedad y algunos colegiados.

Todo está olvidado y aclarado, la gran mayoría son muy buena gente, aunque en este caso equivocados, pero convendría recordar que el fin nunca justifica los medios y que no se puede ni debe coartar a los profesionales por muy benéfico que sea el fin que se persigue.

 

Los aerosoles: viejos hábitos que tardan en morir

Los nebulizadores: viejos hábitos que tardan en morir traducción de Nebulizers: old habits die hard por Jennifer Middleton, MD, MPH en the American Family Physician Comunnity blog

La semana pasada el Journal of Family Practice discutía una revisión Cochrane que se refirmaba en que los nebulizadores (aerosoles) son más caros, producen más efectos secundarios, y tienen eficacia similar a los inhaladores de dosis fija presurizados (MDI por sus siglas en ingles) con espaciadores tipo Aerochamber. Los revisores de la Cochrane realizaron una revisión sistemática de 39 ensayos que incluyeron a niños y adultos vistos en consulta o en servicios de urgencias. No encontraron ninguna diferencia en las tasas de ingreso hospitalario para los adultos o niños que recibieron albuterol a través de un MDI y el espaciador frente a un nebulizador. La  estancia hospitalaria no fue diferente para los adultos que recibieron albuterol a través de un MDI / espaciador frente a un nebulizador. El tiempo de la visita en urgencias en los niños fue, en promedio, 33 minutos menos para los que recibieron albuterol con un MDI / espaciador en lugar de un nebulizador. Los niños que utilizan un MDI / espaciador tenían menos temblor, tanto los niños como los adultos que utilizaban un MDI / espaciador presentaban menos taquicardia. nebus

Si desea leer más sobre el asma: AFP temas sobre el asma. También puede poner al día sobre cámaras espaciadoras y técnicas aquí.)

Esta información no es nueva; varios estudios controlados aleatorizados y la revisión Cochrane original de 2003 mostraron hallazgos similares. Si su consulta o su hospital son como el mío, vera nebulizadores por todas partes, a pesar de una década de investigaciones que muestran que los MDI son un tratamiento igual de eficaz pero con menos efectos secundarios y menor coste. ¿Por qué estos amores con los nebulizadores cuando son terapéuticamente equivalentes a los MDIs con espaciadores, pero que causan más efectos secundarios, cuestan más por dosis, y resultan en consultas más largas?

Pues bien, un estudio realizado en el año pasado encontró que el 80% de los pacientes con EPOC y sus familiares consideró que el uso de un nebulizador era mejor que usar un MDI. Un pequeño estudio de pediatras encontró que la mayoría se beneficiaria de “una mejor formación” con respecto al uso de los espaciadores. Estos estudios pequeños pueden no ser generalizables a una consulta de medicina de familia estadounidense, pero aun así es posible que los pacientes les guste usar nebulizadores y los médicos están más cómodos prescribiéndolos. Y, tengo que confesar que es mucho más eficiente en mi consulta y para mi enfermera dar un tratamiento nebulizador de albuterol que localizar un espaciador limpio y educar a los pacientes en la manera de utilizarlos.

Al fin y al cabo, la “epidemia de los nebulizadores” es parte de un problema mayor en la medicina: los médicos son lentos para cambiar su práctica, para dar cabida a nuevas conclusiones basadas en pruebas. Existe un debate en cuanto al tiempo que toma a la investigación basada en la evidencia producir un cambio generalizado en el comportamiento de los médicos, pero las estimaciones de alrededor de 10 a 20 años no son difíciles de creer. Los líderes médicos han planteado hipótesis sobre las razones de este retraso, incluyendo este editorial del NEJM que compara las consultas de los médicos con el sitio “donde la autopista [información] llega a su fin y se divide en una serie de vías y carriles más pequeños, y también donde…los conceptos se puede perder “. Un equipo de investigadores teorizan que leer sobre las nuevas evidencias es insuficiente para que los médicos coloquen la información en el contexto apropiado cuando surgen situaciones adecuadas, abogan por más aprendizaje basado en casos dentro de la educación médica continuada (EMC). Quizás el primer paso de cada uno de nosotros sea reconocer que existe el retraso; quizás el siguiente paso es pensar cómo cada una de nuestras “avenidas y calles” podrían garantizar sistemáticamente que los cambios basados ​​en la evidencia se convierten en atención de rutina rápidamente.

Tal vez también hay que abogar por la innovación en cómo se realiza la EMC.

¿Cómo traduce Ud. los cambios basados ​​en la evidencia en su práctica diaria?

La prescripcion por principio activo disminuye el cumplimiento

En un claro ejemplo de crear un problema clínico para solucionar otro financiero, el gobierno español y su ministerio de sanidad abrieron en 2011 la espita al cambio repetido y aleatorio de la forma y color de las pastillas que tomaban los pacientes crónicos del Sistema Nacional de Salud.

Los responsables políticos y técnicos, nacionales y autonómicos, así como líderes de opinión, minimizaron los potenciales problemas de seguridad y cumplimiento en aras de un ahorro que mantuviera la sostenibilidad del sistema. Las pocas voces discordantes fueron ignoradas y se ridiculizo con anécdotas tabernarias, ideas tan importantes como el liderazgo clínico o la libertad de prescripción. También se minimiza el problema achacándolo a un misterioso y subjetivo efecto nocebo, al parecer tan deletereo como el efecto placebo, antes que  poner el foco en el verdadero problema del cumplimiento terapéutico y su compromiso con los sucesivos cambios.

Los medicamentos genéricos deber ser intercambiables desde el punto de vista terapéutico, pero no están obligados a presentar un apariencia similar que la de sus homólogos de marca. Esto hace  que los pacientes puedan recibir dentro del tiempo que conlleva un tratamiento crónico, varias pastillas con apariencia distinta pero el mismo principio activo. En algunos países como España estos cambios se fomentan, incluso por ley.

Sin embargo la evidencia es testaruda y hoy mismo se publica en la revista Annals of Internal Medicine un articulo titulado Burden of Changes in Pill Appearance for Patients Receiving Generic Cardiovascular Medications After Myocardial InfarctionCohort and Nested Case–Control Studies que concluye que la variación en la apariencia de los medicamentos genéricos se asocia con un deficiente e irregular uso de medicamentos esenciales para pacientes que ha sufrido un Infarto de miocardio.

Estudios anteriores han mostrado que estos cambios pueden ser perjudiciales y comprometer gravemente el cumplimiento terapéutico. Lo que se hace en este estudio es confrontar esta hipótesis mediante un estudio de casos y controles anidados en una cohorte de pacientes que recibían tratamiento (esencial y refrendado por la evidencia) tras un infarto de miocardio.

En resumen lo que hicieron fue recoger de los registros de una base de datos privada de investigación, una cohorte de pacientes que tras estar ingresados por infarto de miocardio iniciaron el tratamiento habitual con betabloqueantes, IECAs o Ara2 y estatinas con medicamentos genéricos. De esta cohorte de pacientes se vincularon datos de una base de datos (FDB MedKnowledge) que recogía información  sobre la dosis, color,forma y formulación de los medicamentos (cápsulas, tabletas, o suspensión).  Los miembros de la cohorte que interrumpieron el tratamiento con cada medicamento se consideraron casos, mientras que controles eran los pacientes de la cohorte que siguieron su tratamiento sin interrupciones. Gracias a los registros de renovación de las prescripciones se pudo evaluar se producían cambios de formatos en los medicamentos de la misma clase terapéutica, y si se interrumpió el tratamiento.

figura11

Los resultados se muestran en la figura y lo que nos dicen es que el cambio (discordance) en el color y la forma de los medicamentos se asocia con una falta significativa de persistencia en el uso de estos medicamentos, La odds de que un paciente se convirtiera  en no cumplidor aumentaba un 34% después de un cambio de color de su medicamento y un 66% después de un cambio en la forma (odds ratio 1,34 y 1.66 respectivamente). Un cambio de medicamentos en forma o color ocurrió antes de 1 de cada 14 episodios de incumplimiento.

figura12

¡En fin Pilarin! que parece que no estábamos tan descaminados en nuestra razones para oponernos a ese desgraciado Real Decreto.