El concepto de lo que los americanos llaman “health literacy” y que se podría traducir por alfabetización en salud, se podría definir como “la capacidad para obtener, interpretar y comprender información básica sobre la
salud y los servicios sanitarios junto a la competencia para usar dicha información y servicios para el mejoramiento de las condiciones de salud” (US Healthy People 2010 Objetives) es el tema de un articulo publicado en el New York Times bajo el sugestivo titulo “la importancia de saber lo que su medico esta hablando“.
Aprovecha para recuperar la información de un monográfico publicado 
por la revista Journal of General Internal Medicine donde se hace notar que una baja alfabetización en salud se asocia con mal cumplimiento terapéutico, y de las recomendaciones no medicamentosas, poco uso de las actividades preventivas, aumento de las hospitalizaciones y visitas a los servicios de urgencia y peor control de las enfermedades crónicas.
Las soluciones pasan por aumentar las habilidades comunicativas de los médicos, por un “empoderamiento” del paciente y sobre todo por una información suministrada a la medida de los conocimientos del paciente. Pero claro para eso debemos saber que grado de “health literacy” tiene nuestro paciente, algo que en nuestro país esta muy poco, por no decir nada, estudiado.
En cualquier caso y como termina el artículo al paciente siempre le queda Internet con algunas páginas realmente recomendables, incluso en nuestro idioma, pero que como no podría ser de otra forma están generalmente realizadas fuera de España
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el mal negocio del empoderamiento
La paradoja del diabético
El auto-seguimiento sanitario está de moda. Pero ¿es una bendición o una carga?
Traducción de The Diabetic’s Paradox. Health self-tracking is in vogue. But is it more of a boon or a burden? publicado en The Atlantic, el 1 de abril de 2013 por Thomas Goetz
Pedir a las personas que controlen su salud y que cambien su comportamiento de acuerdo a sus propios datos – auto-seguimiento- (self-tracking en el original) es la premisa que esta detrás de una avalancha de aplicaciones móviles, nuevos dispositivos “portables”, y servicios al paciente. Estas prácticas ofrecen una esperanza en un mundo donde tantos males y enfermedades son resultado del comportamiento humano. Pero el auto-seguimiento no es una panacea. Es un proceso complicado, y puede ser incluso contraproducente. Pregúntele a los 26 millones de estadounidenses con diabetes.
A finales de 1970, los médicos estadounidenses comenzaron a pedir a los pacientes con diabetes, probar algo nuevo: en lugar de ir a la consulta del médico para hacer controles periódicos.
Fue un cambio profundo. Los médicos vieron la autogestión como forma de empoderar a los pacientes y conseguir que el interés de estos se convirtiera en una fuerza positiva. Sin embargo, se prestó poca atención para ayudarles a responder a sus nuevas responsabilidades. Cuando se les preguntó, resultó que esta nueva responsabilidad, en lugar de ser una bendición, fue visto generalmente como una carga.os del nivel de glucosa en sangre y de la tensión arterial, se les dio a los pacientes herramientas y glucómetros para medir la nivel de azúcar en la sangre. Los pacientes recibieron instrucciones para ajustar sus dietas o administrar la inyección de insulina basandose en estos valores, . El paciente, en lugar del médico, sería el principal gestor del día a día de su enfermedad.
Una encuesta de 2012 realizada en pacientes con diabetes encontró que muchos consideraban el autocontrol como un enemigo, que socavaba su autoestima y eleva su ansiedad y depresión (de hecho, la depresión es dos veces más probable en personas con diabetes que en la población en general) . Estos efectos se correlacionan intensamente con el nivel socio-económico y la raza, un hecho preocupante porque la diabetes afecta con desproporción a los afroamericanos y a los pobres.
Y a pesar del hecho de que la Asociación Americana de Diabetes recomienda el autocontrol como parte del tratamiento estándar para casi todas las personas con diabetes, un estudio de 2001 encontró que sólo el 5 por ciento en realidad realizaban un seguimiento diario, y el 65 por ciento de los que estaban en tratamiento farmacológico admitieron que se controlaban menos de una vez al mes. (Estos resultados fueron consistentes en pacientes con con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 que no recibían insulina.Aunque hay importantes diferencias entre las dos situaciones, no lo voy a discutir aquí).
Estos datos aparecen simplemente para ilustrar la triste suerte de las personas con diabetes, a excepción de una cosa: El autocontrol es cada vez más recomendado como una panacea para todo tipo de condiciones de salud, desde la obesidad y las enfermedades del corazón a trastornos del estado de ánimo y del sueño. El auge de los dispositivos móviles ha creado un ecosistema de sensores, aplicaciones, y otros instrumentos de auto-seguimiento que están siendo aclamados como una gran ayuda para cambiar el comportamiento de las personas y mejorar su salud. Yo he puesto mi grano de arena para esta nueva era de la medicina centrada en el aparato. Todavía creo que, en general, el auto-control puede motivar a los pacientes y convertirlos en una fuerza poderosa para mejorar la salud individual y pública. El creciente movimiento del yo-cuantificado (Quantified Self) ha ayudado a miles convertirse en agentes de su propia mejora, y se ha convertido en anfitrión de nuevas empresas que esperan montarse el auto-control para crear riqueza y mejorar la salud.
Pero es fácil dejar que el atractivo futurista de la tecnología ocultar el hecho de que las personas con diabetes han estado controlando su propia salud durante 30 años. Ellos son los verdaderos innovadores» o early adopters, y su fastidiosa experiencia desafía a aquellos – como yo – que argumentan que el seguimiento con herramientas de auto-control son el bálsamo para tantas condiciones. En resumen, la paradoja es la siguiente: Si el auto-seguimiento es tan bueno, ¿por qué los diabéticos lo odian tanto?
El hecho de que los diabéticos han estado haciendo esto durante años, y que en gran parte detestan la experiencia, no sólo sirve como una advertencia a la moda del auto-seguimiento. También ofrece la oportunidad de servir como una lección objetiva de lo que funciona y lo que no funciona, cuando la gente inicia el seguimiento de su salud.
En el caso de la diabetes, el disgusto se divide en tres categorías: Las actividades de autocontrol de la diabetes son un trabajo incesante e implacable, las herramientas son en sí mismas torpes y estériles, y la combinación de éstas dos categorías crea una sensación constante de ansiedad y fracaso.
En primer lugar, está la monotonía de control de la diabetes, tratando de equilibrar la propia azúcar y los niveles de insulina, una tarea prometeica que nunca llegará al equilibrio. Basta pensar en la rutina de pincharse el dedo con una lanceta pequeña varias veces al día, extraerse la sangre suficiente como para deslizar una gota en la tira diagnostica y luego esperar a la lectura de una glucemia (que deberá estar entre varios objetivos, dependiendo de si la prueba es antes o después de una comida). Luego, dependiendo de la lectura y la condición de uno, el paciente debe decidir si se debe comer y qué comer, o si se debe poner una inyección de insulina. Es un complicado proceso de múltiples pasos que conlleva un montón de fricción 
Y aquí es donde surge la segunda cuestión: las propias herramientas. Hay más de 30 diferentes glucómetros disponibles por más de una docena. de fabricantes. Y todos son frustrantres de utilizar, con un diseño implacable, y torpe. De hecho, en el mundo de los bien diseñados iPhones y Fitbits y Fuelbands, los glucómetros y otros dispositivos para diabéticos parecen de hace una década. En parte, esto se debe a que no están diseñados como dispositivos de consumo, sino que deben cumplir las estrictas normas de la FDA y ofrecer resultados clínicamente válidos. Pero para los usuarios, esto no es una excusa.
Hay algunos productos prometedores. El iPhone puede mejorar la funcionalidad de los glucómetros, el mes pasado la FDA aprobó el glucómetro VerioSync LifeScan, este dispositivo envía automáticamente los niveles de azúcar en la sangre a un iPhone a través de Bluetooth (menos pasos significa menos errores y menos ansiedad). El iBGStar es una herramienta similar centrada en el paciente. Y el santo grial de las herramientas de la diabetes todavía está por ahí: monitor de glucosa no invasivo, lo que permitirá a los pacientes a controlar sus niveles en sangre sin extracción de sangre. Cuando estos dispositivos pueden conectarse a las bombas de insulina automáticas, que administren insulina en el torrente sanguíneo de un paciente por vía subcutánea a través de una línea abierta en lugar de una inyección, algunas de las molestias y el estigma de la diabetes se pueden reducir. Pero esos días están por llegar.
Y esa es la tercera cuestión: la carga emocional del constante seguimiento y medición de la salud propia. Para las personas con diabetes, que es una condición en gran parte invisible, la angustia de la gestión de la enfermedad siempre está ahí, royendo en silencio. Porque una vez que usted tiene diabetes, no hay cosas normales. Usted puede obtener sus niveles de sangre en el rango, pero nunca hay un momento, alguna vez, en que la enfermedad desaparezca. De hecho, hay una tentación de auto-derrota a bajar la guardia cuando la enfermedad está en equilibrio, conocer los niveles de glucosa comienza la espiral de nuevo.
Una vez más, hay algunas herramientas nuevas que ayudan a resolver estos problemas. Ginger.io es una nueva empresa que ofrece aplicaciones para ayudar a controlar y administrar su diabetes en una comunidad de apoyo por otros diabéticos. Me parece tremendamente prometedor para aquellos que quieren añadir un instrumento más a su lista de tareas.
Cada uno de estos temas ofrece lecciones, no sólo para la diabetes, sino también para la salud en general, conforme vemos a los pacientes que empiezan a prestar atención a sus propios cuerpos, empezar a llevar Fitbits y otros dispositivos sobre ellos. En primer lugar, el auto-seguimiento debe ser lo más fácil y automático posible; los conflictos son el enemigo. En segundo lugar, las herramientas tienen que ser diseñada con el consumidor en mente, no el clínico. Se deben aplicar las mejores prácticas de electrónica de consumo, y los datos necesitas estar almacenados siempre que sea posible. Y en tercer lugar, es esencial que el auto-seguimiento atienda las necesidades emocionales del paciente, no sólo su lado racional. Al final del día, el auto-seguimiento tiene que ser una experiencia positiva, porque es muy exigente.
Porque eso es lo que pasa con el auto-seguimiento. Se necesita dedicación, diligencia y esfuerzo. Es un trabajo. Sí, ofrece todo tipo de ventajas. Ayuda a la gente a trazar su progreso, les ayuda a sentir que tiene el control. Pero no es una panacea o una varita mágica. En absoluto es algo como curarse
M-health: much ado about nothing (4)
There is nothing so useless as doing efficiently that which should not be done at all. No hay nada tan inútil como hacer eficientemente lo que no se debe hacerse
Peter F. Drucker
Hace poco leía en twitter la recomendación de un médico especializado en informática (este sí que sabe de lo que habla) con entusiasmo elogiaba una aplicación Your Man reminder, realizada por Rethink Breast Cancer una organización benéfica canadiense dedicada a promocionar la lucha contra el cáncer de mama entre las mujeres jóvenes.
Genial y original
RT @carloscomsalud: Una #appsalud con hombres conciencia sobre el cáncer de mama. flip.it/65hdV #mSalud—
Fran Sánchez Laguna (@fransanlag) February 08, 2013
Con una visión fresca y descarada pretenden llevar un mensaje de concienciación frente a esta enfermedad a mujeres por debajo de los cuarenta. Su web es atractiva y con estilo, en ella reflejan todas sus actividades entre las que incluyen una presencia activa en lo que se ha dado en llamar la web 2.0. En este contexto han creado un app tanto para I-phone como para Android de distribución gratuita, en la que una serie de tíos macizos, a elegir, recuerdan a las mujeres, que instalan la aplicación en su smartphone, que deben chequease el pecho regularmente.
Algunas mujeres consideran ofensivo trasladarles la obsesión masculina por el cuerpo como simple objeto de placer, a otras sin embargo les parece divertido. Parece que la aplicación es exitosa (al menos para nuestros expertos) y es de esperar que si un hombre de buen ver, con voz y poses sugerentes recuerda a las mujeres periódicamente que deben tocarse, mirase y chequease el pecho (TLS en el original) esta práctica aumentara. No se trata aquí de ver lo adecuado y la ideología que subyace en el mensaje, nos alejamos de ese debate, lo que si debemos remarcar que esta app fomenta (y si lo hace con éxito, peor) una tarea preventiva que no debería ser fomentada.
Desde hace años se ha discutido acerca de si la autoexploración mamaria es útil para detectar el cáncer de mama de forma temprana y si aumenta las posibilidades de supervivencia. Tras ser inicialmente una recomendación generalizada de diversas sociedades y asociaciones médicas, las publicaciones de estudios clínicos comprobaron que la autoexploración de las mamas no reducía la mortalidad por cáncer de mama, e incluso podía ser nociva ya que da lugar a biopsias innecesarias.
El grupo de trabajo americano sobre actividades preventivas (USPSTF) desde 2009 se posiciona en contra de promocionar la autoexploración mamaria como métodos de prevención del cáncer de mama alegando un tipo de recomendación D , es decir que hay certeza de moderada a alta de que esta actividad no tiene ningún beneficio neto o que los daños superan los beneficios. El grupo canadiense Canadian Task Force on Preventive Health Care también se manifiesta en el mismo sentido y dice de forma explicita que: Recomendamos no aconsejar a las mujeres a practicar de forma rutinaria el autoexamen de mama
Este es un buen ejemplo que como la moda m-health puede ser contraproducente en la medida que ayude a hacer correcta y con éxito, una cosa incorrecta, o que no debería hacerse.
La solución inmediata de regulación y/o acreditación de aplicaciones móviles, en apariencia fácil, es tan poco viable como cualquiera de las medidas que se intentado aplicar para regular Internet. Si algún éxito podría tener medidas regulatorias serian en casos extremos que claramente podría perjudicar a la salud de sus usuarios, pero en los menos claros es francamente difícil. Aun hoy, exsiten organizaciones (de médicos y pacientes) que recomiendan vivamente la autoexploración, y no es raro hojear una revista o ver un programa de televisión donde esta práctica se recomienda como parte de una educación sanitaria mal entendida.
¿También los “regulamos” a ellos?, o solo a las nuevas tecnologías cuyo único pecado es ponernos ante el espejo (magnificado eso sí) de la imperfección del sistema sanitario, para trasmitir un mensaje univoco y sin fisuras sobre el verdadero valor de las medidas preventivas.
Dr Google
¿quien teme a la Wikipedia? (1)
Es sabido que al lado de recursos rigurosos y de calidad contrastada, Internet ofrece páginas de contenidos al menos dudosos y en algunos casos peligroso. Desde los inicios de la red ha existido una preocupación con la calidad de la información de salud en general, y sobre medicamentos en particular. Los efectos adversos de esta calidad (o más bien de su falta) esta generando bastantes estudios, pero la literatura que plasma esta preocupación, es tan profusa como unidireccional. En estos días la revista Atención Primaria ha publicado, en avance, un articulo sobre el tema (uno mas) que ha sido objeto de un análisis superficial en algunos blogs y web de noticias.
Preocupa, y parece que mucho, la calidad de la información médica y aún más la relacionada con medicamentos. Sin embargo esta preocupación podría revelar un desconocimiento de cómo funciona la red y grandes dosis de paternalismo. También pesa de forma importante los falsos prejuicios sobre el comportamiento de los usuarios, a saber:
1. primer prejuicio, pensar que la gente si no es profesional o esta especializado en un tema, es tonta y no sabe generar, ni utilizar la información sobre ese tema.
2. que solo se utiliza una fuente de información, y que al utilizarlas (y al generarla) estas personas consideran todas las fuentes iguales y lo hacen con los mismos objetivos.
3. que las fuentes clásicas son más fiables (a priori) que Internet y por tanto se establecen como patrón en la comparación.
Un estudio publicado en 2008 en Annals of Pharmacotheraphy encontró que la información sobre medicamentos disponible en Wikipedia no tenía errores salvo por omisión- se olvidaban advertencias sobre efectos adversos e incompatibilidades-. Cuando se comparo la información de medicamentos encontrada en esta enciclopedia general on line, con la que brindan una base de datos específica -considerada como de referencia- se vio que en general las respuestas de la enciclopedia fueron menos completas, pero nunca incorrectas.
Este estudio en su planteamiento y discusión, cae en los prejuicios que antes comentábamos. Es lógico que confirmen sus ideas si comparan Wikipedia con una base de datos cuasi profesional que según la definición que aparece su página web es ”the web’s largest drug reference, designed for practicing physicians”. Es lógico también que confirmen sus prevenciones, si piensan que la omisión es un pecado, es decir que alguien va a pensar por ejemplo, que porque no esté reflejado en Wikipedía los fármacos no presentan efectos adversos. Es lógico que alimente sus preocupaciones si piensan que los usuarios no saben distinguir una enciclopedia, de un vademécum y que se pueden comparar fuentes de información utilizando un “gold estándar” que favorece claramente a una de los contendientes.
El problema que tienen, y que no saben cómo resolver, es que la gente utiliza Internet para buscar información médica, pese a quien pese. La información peligrosa existe pero no está camuflada, los recursos generales que tratan sobre medicamentos y a los que los internautas acceden tras búsquedas temáticas en motores de búsqueda, no son tan malos ni tan inseguros. La información segura e insegura fluye por la red, pero procede y se aloja en lugares que cualquier internauta medio reconoce sin equívocos.
Cuando el usuario busca información sanitaria en Internet, suele ir a los sitios que le devuelven los buscadores en primer lugar, y estos suelen ser los más populares como la Wikipedia y no los más inseguros. Es un prejuicio de profesionales poco avezados en las nuevas tecnologías, pensar que los pacientes (por no hablar de cuando se desconfía de los profesionales) no son capaces de discriminar el origen y la fiabilidad de la información. También es ingenuo pensar que solo utilizan una única fuente de información, precisamente cuando Internet les proporciona una cantidad de recursos mucho mayor de los que siempre se había dispuesto.
No sin mi médico
Los resultados de las pruebas sin la orientación del médico harán que aumente la ansiedad del paciente
por KEVIN PHO, MD traducido de Test results without physician guidance will cause patient anxiety
Un paciente me culpa por lo que la gran ansiedad que le causo el tener que esperar varias semanas antes de recibir los resultados de una prueba de laboratorio, que yo había pedido. Muchos pacientes suelen tener que esperar días, si no semanas, antes de recibir los resultados del laboratorio por parte de su médico. El retraso puede afectar negativamente la salud de los pacientes.
Por ejemplo, un estudio observó a mujeres que se sometieron a una biopsia de mama para el cáncer Estas pacientes tardaron de uno a seis días en obtener sus resultados. Las que tuvieron que esperar más tiempo tenían niveles anormales de marcadores bioquímicos de estrés, que potencialmente pueden afectar a los tiempos de curación de la herida de la biopsia.
El U.S. Department of Health and Human Services quiere cambiar el sistema de obtención de los resultados de laboratorio. Una de las propuestas es permitir a los pacientes revisar inmediatamente sus resultados de laboratorio a través de un sitio web, casi al mismo tiempo que sus médicos. Si esto es una idea buena o mala depende de lo que ocurra después de que los pacientes vean los resultados.
Los pacientes merecen tener acceso
Los pacientes deben tener acceso a sus pruebas de laboratorio. Pero es fundamental que un profesional médico explique los resultados. Los números en bruto sin el beneficio del contexto, también pueden causar ansiedad del paciente. Algunos resultados anormales se deben al azar o a errores de laboratorio. Otros resultados puede ser una variación normal para ese paciente en particular. Muchos de los resultados de laboratorio son engañosos y no indican ninguna enfermedad. Los pacientes suelen asumir lo peor, ver solo los resultados puede causar una alarma innecesaria.
Una consecuencia inesperada de este enfoque podría ser que los consultorios médicos se inunden con llamadas telefónicas de pacientes ansiosos. O pueden ir a Internet para una
“I have your lab test results. Cut back on your vitamins. You have the healthiest urine I have ever seen.”
interpretación general, que no se ajuste a las condiciones individuales del paciente. Un sitio web también podría proporcionar información incorrecta, información que a veces solo se basa en opiniones. Los pacientes que ya tienen acceso a algunos resultados de pruebas sin la participación de un médico. Las pruebas genéticas directas al consumidor les dicen a los pacientes si están en riesgo de condiciones tales como la enfermedad de Alzheimer o la diabetes. La prueba del VIH en el hogar fue aprobado recientemente por la FDA.
Las pruebas no son infalibles
Recuerde que sólo porque una prueba genética muestra un bajo riesgo de diabetes, esto no significa que un paciente debe dejar de llevar una vida sana. Del mismo modo, la prueba del VIH de casa no es infalible. En promedio, si 100 consumidores con VIH se hacen la prueba, 92 obtendrán un resultado correcto, positivo, mientras que ocho recibiría un resultado incorrecto.
Sin orientación profesional tras la prueba, estos resultados pueden tener repercusiones engañosas importantes. Los pacientes se sienten empoderados por la fuerza que les da el disponer de datos al instante. Sin embargo, aún queda mucho por hacer para proporcionar una orientación adecuada. Las historias clínicas electrónicas (HCE) pueden ayudar a los médicos de manera más eficiente a interpretar las pruebas y enviar una nota los pacientes con sus recomendaciones en cuestión de “pulsaciones de teclas”. Desafortunadamente, sólo el 51% de las consultas médicas utilizan los registros digitales (datos USA, en España y en AP nos acercamos al 95% pero las HCE no disponen de esa utilidad). Antes de realizar cualquier prueba, los médicos deberían gestionar las expectativas del paciente. Los médicos deben informar a los pacientes lo que los resultados de las pruebas podrían indicar y cómo podrían afectar a su tratamiento. La conversación debe concluir con un plan claro de cómo y cuándo el paciente será informado del resultado de la prueba.
Los resultados de laboratorio directos e instantáneos están cambiando la relación entre médicos y pacientes, que cada vez tienen acceso mayor a una gran cantidad de datos. La posibilidad de ver los resultados del examen podría aliviar la ansiedad de la espera de los pacientes. Sin embargo sin una interpretación y orientación apropiadas, esta ansiedad podría ser reemplazada por la preocupación de no saber lo que realmente significan.
Kevin Pho es un médico especialista en medicina interna y en el Consejo de Contribuyentes de EE.UU. Hoy en día . Es fundador y editor de KevinMD.com ,
¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?
¿juegan las anécdotas personales algún papel en política sanitaria?
por BRAD WRIGHT | Traducido del post Should personal anecdotes play a role in health policy? en el blog Kevin Md.Com
Hay algo atractivo la narrativa personal que hace que enormes montañas de datos cuantitativo, no puedan competir con ella.
Las anécdotas están, simplemente, llenas de fuerza.
Se aprovechan de nuestra humanidad, de alguna manera, algo parece parece más real cuando se le pone una cara. Por eso, si usted sigue la política a largo plazo, encontrará numerosos casos de políticos defendiendo temas que han tocado sus vidas de alguna manera. Por ejemplo, el senador X no le importa el tema Y, hasta que descubren que su hijo o hija se ve afectado por el. Entonces, casi de un día para otro, parece que se preocupa más por cuestión, y así en cualquier otro tema.
Este cambio es totalmente comprensible, pero a menudo no guarda proporción con la magnitud real del problema en la sociedad.
En la política sanitaria, la narrativa personal también puede ser muy poderosa. De hecho, la revista Health Affairs tiene una sección habitual que se llama “Narrative Matters” donde se pone rostro a los problemas de salud del momento. Es absolutamente fundamental que las autoridades de salud, los investigadores de servicios de salud, y otros, no pierdan de vista el hecho de que su trabajo y las decisiones posteriores, se basan en personas reales.
Sin embargo, es igualmente fundamental que se mantenga la objetividad y la narrativa puede poner en peligro nuestro trabajo en este sentido.
Como ejemplo, Tom Perkins a sus ochenta años escribió recientemente en el Wall Street Journal sobre su continua batalla contra el cáncer de próstata. Su artículo está en desacuerdo con las recomendacionesde los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU (U.S. Preventive Services Task Force ) que se posicionan en contra de la detección precoz del cáncer de próstata (determinación de PSA en un análisis de sangre )
Es difícil discutir su caso, en concreto, porque tenía una forma agresiva de cáncer de próstata que se detecto a tiempo y que está siendo tratado con un mínimo de eficacia. De no haber sido controlado, lo más probable es el cáncer lo hubiera matado. Esta claro porqué él considera los Servicios de Salud Preventiva de los EE.UU como un “panel de la muerte” (sus palabras, no las mías).
El problema es que el caso de Tom Perkins es una anomalía. La inmensa mayoría de los cánceres de próstata no son agresivos. Es por eso que se dice y, es posible lo que haya escuchado el dicho “La mayoría de los hombres mueren con cáncer de próstata, no de cáncer de próstata. Una de las mejores cosas de la investigación en servicios sanitarios es la oportunidad que brinda para dar un paso atrás de los árboles y hacer un balance de lo que está 
sucediendo al bosque. Lo que descubrimos entonces nos lleva a afrontar las cuestiones más filosóficas.
Por ejemplo, estamos de acuerdo con pagar el cribado o screening de 100 personas, sabiendo que sólo ayudaremos a una de ellas? Si se toma esta decisión, como se toman otras decisiones acerca de casi todo lo demás que compramos, usted querrá saber algunas cosas.
Por ejemplo, ¿cuánto cuesta la prueba de detección? Si la prueba no se hace, ¿en qué más podría se podría utilizar el dinero se? ¿Qué tan exactos son los resultados de la prueba? ¿Cuál será la “única” persona a la que el cribado beneficia? ¿Conozco a esa persona? ¿Soy yo es persona ?
Estas preguntas representan la continuidad de la investigación puramente objetiva a la anécdota personal muy subjetiva. Todos ellas merecen ser contestadas, y cada respuesta informa a nuestras decisiones de una manera diferente. Por desgracia, cuando las personas adoptan un extremo o el otro (lo que sin duda es mucho más fácil, que la tensión que supone contemplar las dos), algo muy importante se pierde.
Brad Wright blogea en Wright sobre la salud .
se debe beber sin esperar a tener sed: pues va a ser que no
Una de las afirmaciones más propagadas y populares en todas las campañas de propaganda sobre la hidratación, es la de que se debe beber líquidos incluso sin tener sed. Todos los 
observatorios e instituciones relacionadas con la denominada ciencia de la hidratación repiten este “mantra” No hay decálogo u hoja de recomendaciones para publico general en la que no se incluyan. Es la base de la información de estas organizaciones cuya financiación, como hemos visto es a veces dudosa, cuando no en abierto conflicto de intereses con los fabricantes y distribuidores de aguas embotelladas y bebidas refrescante. Lo que es todavía peor, es que esta información errónea, se contagia a instituciones públicas, que cuando emiten sus consejos amplifican acríticamente estas tesis.
Campaña Protéjase del Calor. Proteja su salud de la Comunidad de Madrid madrid.org
A mediados de julio de ese año la revista British Medical Journal publicaba un artículo titulado Mythbusting sports and exercise products donde se repasaban los mitos científicos sobre la hidratación y las “bebidas deportivas”. En el segundo aparatado lo hacían sobre la afirmación de “Ud debe beber antes de tener sed” y escribían los siguiente:
La ciencia detrás de esta afirmación:
Cuando el cuerpo pierde líquido debido al sudor, la concentración extracelular de sodio aumenta conduciendo a un aumento posterior de la presión osmótica intracelular y la deshidratación. Osmorreceptores en el hipotálamo detecta una señal de deshidratación y estimulan a otras partes del cerebro para producir la sensación de sed. En condiciones extremas, tales como la desnutrición o cuando los niños se quedan en coches expuestos al sol la falta de reacción a la sensación de sed ingiriendo liquido spuede tener consecuencias fatales. Beber demasiado conduce a otros problemas potenciales. Si el cuerpo recibe más agua que los riñones pueden excretar, los solutos del cuerpo se diluyen. La hiponatremia ocurre cuando la concentración de sodio en la sangre cae por debajo de 136 mmol / L. Los efectos de la hiponatremia van de leves (asintomática) a la muerte.
¿Qué dice la evidencia?:
Una revisión sistemática de los efectos de la hiperhidratación inducida por glicerol en la retención de líquidos y el rendimiento de resistencia en bicicleta en ensayos a largo plazo encontró que el rendimiento se mantuvo siempre que la pérdida de agua corporal se mantuviera entre 1,8% y 3,2% del peso corporal (aproximadamente 1,5 litros de sudor por un 60 kg humano). Una revisión sistemática más reciente sobre los efectos de la deshidratación inducida por el ejercicio en el rendimiento en los ensayos a largo plazo en ciclismo, sugiere que el consumo de acuerdo a las sensaciones de sed (en lugar de beber con más o menos frecuencia) se asoció con mejores resultados deportivos. Uno de los estudios de la revisión encontró que en la deshidratación inducida por el ejercicio de hasta el 2,3% del peso corporal, el rendimiento esta significativamente mejorado. La explicación de cómo la deshidratación inducida por el ejercicio puede mejorar el rendimiento es sencillo: te llevan menos peso, y no se tiene que interrumpir su ejercicio. Aunque no pudimos encontrar un informe en la literatura médica de que la deshidratación sea una causa directa de muerte en los corredores de maratón, encontramos que la sobrehidratación fue responsable de varias muertes. Por el consejo de “beber antes de sed”, muchos atletas están bebiendo demasiado, lo que no ayuda el rendimiento y los pone en riesgo. Un estudio reciente de 88 participantes en el maratón de Londres encontró que 11 (12,5%) desarrollaron hiponatremia asintomática.
En pocas palabras: beber antes de tener sed
Para público en general.- Beber antes de tener sed puede empeorar el rendimiento en ejercicios de resistencia y conlleva un riesgo raro pero grave de la hiponatremia. El mecanismo interno del cuerpo para mantenerse hidratado es más barato, más fácil, y parece ser la mejor manera de optimizar el rendimiento. Los atletas profesionales, atletas de resistencia de élite funcionan mejor cuando beben al tener sed, y algunos estudios sugieren que la deshidratación inducida por el ejercicio puede mejorar el rendimiento.
Un año antes la de Margaret McCartney, médico general de Glasgow en un documentado artículo, publicado también en el BMJ, intentaba desenmascarar las mentiras que sobre el agua se estaban lanzando a los profesionales sanitarios y a la población general, en poderosas campañas de marketing carentes de apoyo científico.
Según ella, la idea del “no bebemos suficiente agua” tiene defensores interminables y poderosos pero científicamente poco sólidos” . En 2002, Heinz Valtin publico un articulo de revisión en el American Journal of Physiology, donde llegaba a la conclusión de que “no sólo no hay evidencia científica de que necesitamos beber mucho, sino que la recomendación podría ser perjudicial, tanto por la precipitación de la hiponatremia potencialmente peligrosa y la exposición a contaminantes, como por producir sentimiento de culpabilidad en muchas personas que se sienten culpables por no beber suficiente. En 2008, un editorial de la Revista de la Sociedad Americana de Nefrología llego a la misma conclusión, afirmando que “no hay pruebas claras del beneficio de beber una mayor cantidad de agua”. También afirman los autores que aunque nos gustaría poder derribar todos los mitos urbanos que se encuentran en Internet con respecto a los beneficios de la ingesta de agua suplementaria, admitimos que tampoco hay una clara evidencia de que no sea beneficiosa. De hecho, lo que hay es simplemente una falta de pruebas en general.
humo sobre el agua
Deborah Cohen en el reportaje titulado La verdad sobre las bebidas deportivas, publicado en el BMJ resalta como las multinacionales de las bebidas ( deportivas, o no) utilizan técnicas de marketing social similares a las que utilizan las grandes compañías farmacéuticas. El objetivo es el mismo crear una “enfermedad o problema” (mongering diseases* ) para la que ellos tienen la solución con medicamentos en un caso, y líquidos de colorines en el otro.
*mongering diseases= es el proceso de ampliar los limites de las enfermedades tratables para expandir el mercado por aquellos que venden u ofrecen tratamientos
En estos tipos de campañas se siguen unos patrones mas o menos uniformes, utilizando líneas argumentales como son la asociación a un proceso biológico natural, el estar dirigida a personas sanas, cultivar el efecto mágico de la prevención, exageración de la prevalencia, hincapié en la consecuencias más graves, disminución de los umbrales diagnósticos o terapeuticos. Todas ellas en el seno de una campaña de marketing social masivo con empleo de todas los medios publicitarios incluida la utilización de famosos, presencia de expertos e instituciones generosamente engrasadas, creación de sociedades y organismos fantasmas, y colaboración (desinteresada?) inadvertida de instituciones oficiales.
Si seguimos el empleo de la hidratación podemos ver como con mayor o menor intensidad se reproducen estos argumentos. El Observatorio de Hidratación y Salud (OHS), pretendida institución de carácter científico-técnico, no es más que una organización impulsada por la Asociación Nacional de Fabricantes de Bebidas Refrescantes Analcohólicas (ANFABRA) cuya única actividad parece ser la de constituirse en el “respaldo científico” de las campañas de prensa que se lanzan cada verano.
En la campaña de este año anunciaban que : El 70% de la población está en situación de riesgo de deshidratación durante los meses de verano (una exageración clara de la prevalencia), también se afirmaba que beber únicamente cuando tiene sed, es un hábito que se debe cambiar porque cuando sentimos sed ya ha comenzado el proceso de deshidratación (hincapié en la consecuencias más graves) lo cual carece de toda evidencia. A pesar de estar muy difundida no deja de ser una tontería y una “mentira”
En esta campaña se recomienda también ingerir variedad de bebidas como agua, refrescos y zumos (al fin y al cabo la asociación que paga es de bebidas refrescantes, y no solo de agua embotellada) y consultar al especialista de salud sobre la mejor manera de mantenerse hidratado. Aparte de ser un absurdo, es imposible porque a pesar de que se ha fabricado una “ciencia de la hidratación” no existen tales especialistas, ni están al alcance del ciudadano medio.
Termina con un decálogo de recomendaciones, en el que junto a consejos de sentido común aparecen patrañas cuyo único objetivo es aumentar el consumo, con poca o ninguna ciencia que las respalden. Este Observatorio cuenta con la estrecha con la colaboración, año tras año, de la Organización Médica Colegial (su secretario estuvo en persona en la rueda de prensa) lo cual le da un adorno medico-sanitario que no desdeñan y que es de suponer no ha salido 
gratis. A esto se añade,, según ellos mismos, cuentan con la colaboración de destacados profesionales de la salud de distintas especialidades implicadas en el manejo de la hidratación (empleo de expertos e instituciones de alquiler)
Esas campañas se ha reproducido, y pueden verse ejemplos vergonzosos en la cadena de TV Antena 3, donde la voz en off de un mediático doctor recomienda descaradamente la ingestión de una popular bebida con cafeína mientras se conduce, todo adornado con el mantra de la hidratación y la excusa del la salud. Sobre el tema de la conducción y la hidratación existe una web especifica: fatigayconduccion.com/ donde aparece el RACE, ANFABRA y la DGT.
El Colegio de Farmacéuticos tiene su propio esponsor (Coca-Cola y Aquarius) y en similares términos apadrina un decálogo parecido, pero donde hace hincapié en las bebidas con sales minerales, y con azúcares de absorción rápida que “pueden facilitar una mejor rehidratación”
Estas cosa no solo pasan en España, el reportaje de Deborah Cohen pone de manifiesto los excesivos conflictos de intereses que se dan en este asunto. Hace poco recibíamos un correo de una agencia de relaciones públicas, donde se nos anunciaba que el European Hydration Institute realiza una campaña de concienciación para que los ciudadanos aprendan a mantenerse correctamente hidratados este verano y donde se reproducen las inexactitudes habituales sobre la hidratación y el consumo de líquidos y agua. Eso sí, con la presencia del mundo académico español y como no podía ser de otra forma, de la Compañía Coca-Cola
Narciso evita la muerte
Joseph Epstein es un escritor americano, profesor de literatura, emérito de la Northwestern University y editor durante muchos años de la revista The American Scholar. También es un 
reconocido escritor en su país, con una extensa bibliografía entre los que destacan colecciones de ensayos, donde hace una aproximación a problemas comunes, incluso contando directamente vivencias personales, como su propio divorcio. En uno de sus libros recopilatorios titulado Narciso sale de la piscina (Narcisus leave the pool) se publica un articulo que ya aparecio años antes en la revista New Yorker con el titulo de “Taking the Bypass” (Joseph Epstein, Personal History, “Taking the Bypass,” The New Yorker, April 12, 1999, p. 58).
Con el subtitulo de “la pesadilla de un hombre sano” (A healthy man’s mightmare”) narra sus cuitas cuando se tuvo que enfrentar a una intervención quirúrgica de revascularización miocárdica o bypass aortocoronario. Es un ejemplo, vivamente narrado en primera persona por un paciente ilustrado, de la importancia que pueden tener conceptos como la etica de la prevención, las cascadas diagnósticas*, y la necesidad de la prevencion cuaternaria (diapostivas).
Epstein cuenta como cumpliendo los tenaces requerimientos de su mujer tras cumplir 60 años, acude su médico de familia para “hacerse un chequeo” Su médico con el que tiene una cordial relación le realiza, además de las preguntas y exploración habituales, unos análisis y un electrocardiograma. Los resultados son normales y Joseph es un hombre sano, salvo por su colesterol “bueno” (HDL Colesterol) que está más bajo de lo considerado normal (el colesterol total era de 169) Lo discuten y su médico aunque lo tranquiliza, cree que debería hacerse un test de esfuerzo para asegurarse de que todo está correcto. Tras conseguir cita con un cardiólogo, Joseph siente en sus carnes el porque lo llaman “de esfuerzo” y sobre todo se empieza preocupar cuando el facultativo le dice que el resultado ha salido mal y tiene que realizarse una angiografía.
Las cosas se empiezan complicar, ya estamos hablando de palabras mayores y esto de la angiografía no es como un simple pinchazo, la preocupación de “poco colesterol bueno” o como correr desaforadamente por una cinta rodante. Ante su más que expresivas reservas el cardiólogo le propone como alternativa una ecocardiografía de estrés que en su caso podría tener una mejor un precisión diagnóstica . Vano esfuerzo el ecocardiograma da resultados similares y la angiografía se sigue recomendando, esta vez por el nuevo cardiólogo que había realizado la eco.
Que uno sea un intelectual y brillante no quita que adopte reacciones comunes a problemas habituales, Epstein no es una excepción. Como mucha gente tenía un buen amigo médico, neurólogo y jefe psiquiatría en el hospital Johns Hopkins, al que pidió ayuda y consejo remitiéndole los resultados de todas la pruebas. Tras consultar con el jefe de Cardiología de su hospital, la sentencia esta clara, las pruebas no son concluyentes, por lo que hay que asegurarse que no hay obstrucción coronaria y lo único que les sacara de dudas es la angiografía. Epstein consiente en hacer esta prueba y la vive como mucho más molesta de lo que le habían avisado, pero sobre todo recibe una mala noticia, tres de su arterias están obstruidas, no son obstrucciones “graves” pero lo suficiente para poder recomendar la cirugía.
Se resiste, no quiere operarse, y pregunta por una alternativa haciéndole al cardiólogo esa pregunta tan típica ¿si fuera Ud. se operaría?- El médico le responde cándidamente que no y Epstein sale de la consulta con un tratamiento de pastillas variado, y con la determinación de no pasar por un quirófano.
¡qué mal le suena eso de cirugía a corazón abierto!
Los amigos estan para algo y su médico bostoniano le pregunta, le pide el resultado y tras otras deliberación el veredicto está claro, aunque no estrictamente necesario, el jefe de cardiología y el cirujano cardiovascular de ese preeminente hospital piensan que lo mejor es intervenir. Es recomendable porque además de la obstrucción tiene una cosa que se llama isquemia silente, que es como tener un enfermedad pero sin notarla (algo así como unas gambas al ajillo pero sin ajo N del T)
Josep Epstein no tuvo más remedio, término siendo intervenido (y en dos ocasiones).
Durante todo el proceso narra de forma muy grafica los inconvenientes, las inquietudes, los sentimientos que se agolpan en su cabeza. Problemas que con toda probabilidad todos los pacientes sufren de forma callada e imperceptible para los médicos que les tratan. Desde descubrir que con la cirugía se crea una nueva ruta (bypass) para que la sangre y el oxígeno llegaran a su corazón, a las incomodidades y angustias que cada nueva prueba diagnóstica conllevaba.
Describe su renuencia a realizarse las pruebas desde una perspectiva lógica, los efectos psicológicos y el sentimiento de vulnerabilidad permanente que le queda tras terminar el proceso. Nunca antes se había sentido así. Nos cuenta datos anecdóticos como su corrección gramatical del imperfecto informe médico de la intervención, o la importante preocupación que le supone el que alguien “toque su corazón” hasta el punto que termina su ensayo con la siguiente frase
All I can say is that in more ways than one my heart has been touched, and I am not, and shall never again be, quite the same person.
… Todo lo que puedo decir es que en más de un sentido mi corazón ha sido tocado, y yo no soy, y nunca volveré a ser, la misma persona.
Al final se recupera y con una perspectiva mas amplia y duradera, da las gracias a sus médicos y se considera un hombre afortunado que puede volver a hacer muchas de las cosas que hacía antes.
Es aquí donde en mi opinión, la lógica de todo el ensayo se resquebraja.
Falla por algo que tiene que ver con el desconocimiento de conceptos como los falsos positivos, por fallo de la prevención cuaternaria y la inexorabilidad de las cascadas diagnosticas y terapéuticas de la practica medica actual. También tiene que ver la reacción paradójica de satisfacción de los pacientes ante la sobreactuación medica (recordemos que todos se origino en un simple reconocimiento médico de una persona sana) y que se explican porque pacientes (y los médicos) ven las decisiones desde la perspectiva de una persona individual, en unos sistemas de retroalimentación siempre positiva.
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*Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la yatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad. De Perez Fernedez M y Gervas J El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y eticas
