El paciente es el ruido en la relación médico-computadora*

Hace unas semanas Ernesto Barrera se hacía eco en su tuiter de una breve carta al director publicada en una modesta revista norteamericana, que describía un problema asociado al uso de la Historia Clínica Electrónica (HCE) .Este problema denominando cognitive drift (deriva cognitiva) tiene relación con la demora en los tiempos de respuesta de un programa o aplicación informática.

La carta en cuestión estaba realizada por Macaulay A.C. Onuigbo nefrólogo del Mayo Clinic Health System en Wisconsin, cuya carrera profesional, a tenor de sus publicaciones en PubMed, deriposterderivacognitivava por la nefrología y no por la informática médica,  provenía de un poster que este médico había realizado para la Kidney Week 2012: American Society of Nephrology 45th Annual Meeting  (figura). En ambas publicaciones se describe la Deriva Cognitiva (DC) como lo que sucede en el tiempo que pasa entre hacer clic en un ratón de ordenador y aparece la nueva información en la pantalla. Un usuario informático experimenta deriva cognitiva si trascurre más de un segundo entre el clic en el ratón y la visualización datos en la pantalla. Si pasan diez segundos, la mente de la persona “deriva” a otros “lugares” lejos de su tarea en ese momento, la atención del usuario se pierde por completo.

El autor considero que este fenómeno le sucedia personalmente con frecuencia y para comprobar si era un caso aislado o no, realizo, tras una estéril búsqueda en Pubmed, una pequeña encuesta entre 10 médicos intensivitas. Para este estudio, se definió fuente de DC un tiempo transcurrido > 10 segundos. Los resultados no pudieron ser más espectaculares: los diez médicos confirmaron haber experimentado DCs varias veces al día. Todos los médicos pensaban que estas “derivas” eran una fuente de frustración, estrés y posible agotamiento. Este retraso, aunque pequeño, se asociaría a sentimientos negativos del profesional sanitario y a distracciones en un momento clave de la atención sanitaria, que podrían terminar en errores médicos y problemas de seguridad para el paciente. Postula que si hubieran escogido como fuente de DC como > 1 segundo se habría producido más problemas

El Dr Onuigbo cita como fuente del concepto de DC  a Steven D. Levitt y Stephen J. Dubner, autores de Superfreakonomics, un  bet seller reciente sobre la economía y su importancia en la vida cotidiana. En este libro se habla ente otras muchas cosas, de cómo dos médicos de urgencias en Washington afrontaron los problemas de su servicio. En concreto se dieron cuenta que lo que necesitaban los profesionales de urgencias era información. Solo un nuevo sistema informático solucionaría sus problemas, pero un sistema ideal que fuera:

It had to be encyclopedic (one missing piece of key data would defeat the purpose); it had to be muscular (a single MRI, for instance, ate up a massive amount of data capacity); and it had to be flexible (a system that couldn’t incorporate any data from any department in any hospital in the past, present, or future was useless).

Es decir enciclopédico, potente y flexible, pero sobre todo tenía que ser rápido, mu muy rápido:

It also had to be really, really fast. Not only because slowness kills in an ER but because, as Feied had learned from the scientific literature, a person using a computer experiences “cognitive drift” if more than one second elapses between clicking the mouse and seeing new data on the  screen. If ten seconds pass, the person’s mind is somewhere else entirely. That’s how medical errors are made

Para documentar este concepto de cognitive drift, los autores de Superfreakonmics citan en la secestrella-muerte-lego-01ción de notas, como fuente  dos artículos:

Miller R. Response Time in Man-Computer Conversational Transactions, Proceedings of the AFIPS Fall Joint Computer Conference, 1968.

Shneiderman B. Response Time and Display Rate in Human Performance with Computers. Computing Surveys. 1984; 16(3): 265-285

En el resumen de este último se indica que, en general, los resultados indican que los usuarios habituales prefieren tiempos de respuesta de menos de un segundo para la mayoría de las tareas, y que la productividad se incrementa cuando el tiempo de respuesta disminuye. Sin embargo, las tasas de error aumentan con tiempos  de respuesta demasiados cortos o demasiado largos.

Como comenta Barrera los “cuelgues” en los diferentes y variados programas de HCE son un motivo frecuente de queja entre los profesionales sanitarios y un auténtico quebradero de cabeza para los técnicos y responsables de los sistemas de información, que deben solucionarlos. Es de lógica deducir que se trata de un problema técnico que puede repercutir negativamente en diferentes etapas, y de diferente forma, en el proceso asistencial.

Un aspecto concreto y pequeño de la interacción hombre-máquina (tiempo que transcurre entre el clic del ratón y la respuesta, en forma de presentación de nuevos datos en pantalla) nos revela la importancia de lo que sucede en la interacción entre el profesional y el ordenador. Sin embargo, es un mundo inexplorado en el ámbito sanitario, no se toma en cuenta (o al menos nosotros no sabemos que se haga así) a la hora de diseñar y evaluar las HCE. Como hemos visto en otros ejemplos las tareas que incluyen en su núcleo la toma de decisiones, están moduladas por elementos conocidos o no, que de no estudiarse y contemplarse puedan llevar al fracaso al mejor de los sistemas de información. También pueden conllevar consecuencias imprevistas que producen una paradójica disminución en la calidad y seguridad del paciente.

En España afortunadamente (todavía) no tenemos ese problema, como magistralmente sostiene Minué, los sistemas informáticos son tan malos y tan alejados de los clínicos asistenciales que estas consideraciones se ven como la queja extemporánea del que ya tiene todo resuelto.

*La frase que da título a ese post esta sacada de una brillante intervención de Jorge Bernstein en el debate que se originó en el foro MEDFAM-APS a raiz de la difusión del artículo en cuestión

No me vengas con historias

historiacliicaUna de las causas más importante del fracaso progresivo de la historia clínica electrónica (HCE) – corregido enlace-, no tiene que ver con la tecnología, ni con los médicos que la utilizan, más bien está relacionada con la incapacidad de sus proponentes en ponerse en la piel de los usuarios.

No es que queramos que los diversos programas mimeticen fielmente el modo de trabajar de los profesionales, ni que los clínicos , muchas veces sin objetivos claros, comanden su desarrollo de manera exclusiva. Este no el camino al que nos referimos, todo lo contrario, precisamente la implantación del HCE es una oportunidad de eliminar todos los los malos hábitos de los sanitarios en la fabricación de los registros clínicos. Al fin y al cabo elaborar una buena historia clínica no es más (ni menos)  que un proceso de gestión de información. Las tecnologías nos han enseñado que con su concurso esta gestión, no solo se puede hacer más rápida, ubicua e intensiva, sino que se puede ser mucho más intuitiva y eficaz.

Lo que nos referimos es a la asunción por parte de los animadores de la HCE (gestores, políticos, informáticos y algún clínico confuso) de unos postulados que se comprueban como falsos, a poco que se analicen sin prejuicios previos. Que todos los datos sean igualmente relevantes, la necesidad de acceso continuo permanente a los datos, e incluso la verosimilitud de la información, son supuestos que no se cuestionan, pero de los que se intuye su debilidad a poco que se trabaje con ellos.

Dariusz Galasinski un investigador polaco afincado en Reino Unido ha publicado recientemente en la revista Qualitative Inquiry un artículo titulado Managing Information: Misrepresentation in the Patient’s Notes  se preguntaron cómo manejan y registran los médicos la información proporcionada por los pacientes durante la entrevista clínica. Para ello estudiaron la información que se registra en las historias de los pacientes y las compararon con las grabaciones de audio de esas mismas entrevistas.

Es un estudio cualitativo y por tanto no tenía por objetivo cuantificar ninguna variable en concreto, sino más bien hacer un análisis del discurso  de los pacientes durante dichas entrevistas y compararlo con los que los médicos trascribían. En concreto se estudio el encuentro clínico de pacientes diagnosticados de depresión con psiquiatras en formación de tres hospitales de Polonia. Las entrevistas quedaban grabadas y se comparaba estas grabaciones con las notas escritas realizadas por los profesionales de forma secuencial.

hsitoriaclinica4

Según los autores las anotaciones no son más que escritos desde el punto de vista del psiquiatra, que tienen poco o nada que ver con la entrevista.

Muestran  que estas notas son un registro de la forma en que el médico lleva a cabo la entrevista, el cual cambia y gestiona el punto de vista de cada información según le conviene en su discurso. Lo que es más sorprendente (o quizá no) es que también señalan que las anotaciones de los médicos tergiversan la entrevista con el paciente, de tal forma que se encuentra con frecuencia que los profesionales consignan información falsa, la distorsionan, o la sacan de su contexto.

Después de esto supongo que habrá que poner en cuestión, si no se había hecho ya, muchas de las máximas que sostienen la historia clínica electrónica, a cuya mayor gloria se sacrifica elementos más simples, pero más útiles, como simplicidad, usabilidad, relevancia, privacidad, y un largo etc.

¡Codificad, codificad malditos!

La codificación en CIE que algunos han impuesto o quien imponer en Atención Primaria, tiene entre otras desventajas la exhaustividad de esta clasificación que llega limites estúpidos como se puede ver en la siguiente infografía.

Nos recuerda mucho a la magnifica e hilarante presentación de Mortse Salgada en el XXVII congreso de la Semfyc en Valladolid (si nos autoriza, la pondremos en Slide Share)CIEcodes

Además el proceso de codificar y quien se encarga de el es un asunto peliagudo y origen de una  polémica antigua.  Que en atención primaria tengamos que codificar en dos clasificaciones CIE y CIAP es todavía más absurdo, pero así son las cosas en este sistema sanitario público tan maravilloso.

Para más inri y gracias a los espabilaos de los responsables de los programa informáticos, lo que era una  ayuda y concesión a los que de verdad tenían que codificar, se ha convertido en una obligación insoslayable so pena que quieras hacer todos los papeles ( y no son pocos )  a mano.

En Madrid que somos más chulos que nadie, tenemos el programa APMadrid y los mayores tontolabas como responsables de sistemas de información. Se les ha ocurrido juntar las dos clasificaciones, de tal forma que cuando uno tiene un episodio CIAP correctamente realizado y debe tramitar una incapacidad temporal con la consiguiente elección del código CIE, este último se  añade automáticamente al anterior apareciendo en la historia clínica duplicado, como por ejemplo :

DISTENSION ESGUINCE TOBILLOS ; ESGUINCE TOBILLO

En fin y de estas cosa veredes al menos mil por semana.

SATD (1)

Los pacientes y la sociedad general esperan de sus médicos y de los servicios de salud una asistencia sanitaria de la mejor calidad posible,  a un precio asumible y en la que se garantice al máximo la seguridad.

Las tecnologías de la información pueden ayudar a conseguir este triple objetivo, la denominada Historia clínica electrónica (HCE) es una pieza básica y nuclear del entramado tecnológico que compone un sistema de información sanitaria moderno y eficiente. Sin embargo su sola presencia nos garantiza nada. Aunque se tenga como es el caso de España un gran parque de ordenadores y software en la mayoría de las consultas de atención primaria y en una gran parte de las de los hospitales, esta tecnología no es de mucha ayuda, si estos programas no presentan otras propiedades.

By DemonDeLuxe

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Tras unas aplicaciones básicas, o de primer orden como la de registro, organización y archivo de datos clínicos, y antes de funciones avanzadas como la docente, investigadora, epidemiológica, auditoria y de mejora continua de calidad,  la historia clínica debe alojar una serie de utilidades que podríamos llamar de segundo orden. Estas son las que dan el carácter distintivo a la HCE frente a sus antecesores impresos; no se trata ya de hacer de manera mucho más eficiente y rápida una serie de cometidos, sino de realizar tareas nuevas que de otra forma no se podrían hacer.

Dentro de estas aplicaciones se encuentras los sistema de ayuda a la toma de decisiones (SATD) en sus diversa vertientes: diagnósticas, terapéuticas, etc. Un SATD es básicamente un sistema informacional  diseñado para suministrar información y ayudar, en nuestro caso al médico, a la toma de decisiones efectivas. Estos sistemas ayudan sobre todo en el proceso de decisión de problemas complejos, mal estructurados y/o donde existe un alto grado de incertidumbre. Al contrario de lo que se cree, no automatizan, ni unifican el proceso del  decisión sino que de forma interactiva y flexible, proporcionan ayuda en cada paso del proceso de la toma de decisiones.

En medicina reconocemos como SATD a cualquier tipo de aplicación  que recoge los datos recogidos en la historia clínica de los pacientes y produce recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que las principales funciones de estos son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar (esta última en España se traduce como fiscalizar o amonestar).

Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo, la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable.

Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que estos SATD pueden ser especialmente útiles, es durante la prescripción, dentro de los dedicados a este apartado se encuentran vademécums o formularios con información formal de medicamentos y sistemas de alerta, como las de interacciones entre medicamentos. El objetivo de todos ellos es proporcionar información completa y actualizada, relacionada con el paciente, clínicamente relevante y amigable o fácil de utilizar.

El artículo 85 bis añadido a la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios por el artículo número  cuatro del R.D.-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, explica  entre otros apartados que:

Los órganos competentes de las comunidades autónomas dotarán a sus prescriptores de un sistema de prescripción electrónica común e interoperable en el que se incorporarán subsistemas de apoyo a la prescripción, tales como:

  • nomenclátor de medicamentos en línea;
  • correspondencia entre principios activos,
  • medicamentos disponibles y patologías en las que están indicados;
  • protocolos de tratamiento por patología recomendados desde las instituciones sanitarias y las sociedades médicas, con indicación de los estándares de elección y los beneficios esperados;
  • coste del tratamiento prescrito y alternativas de elección terapéutica según criterios de eficiencia;
  • base de datos de interacciones;
  • base de datos de ensayos clínicos en su provincia o comunidad autónoma;
  • información periódica en línea (autorización y retirada de medicamentos y productos sanitarios, alertas y comunicaciones de interés para la protección de la salud pública);
  • difusión de noticias sobre medicamentos que, sin ser alertas en sentido estricto, contribuyan a mejorar el nivel de salud de la población.

BOE11

No sin mi médico

Los resultados de las pruebas sin la orientación del médico harán que aumente la ansiedad del paciente

por KEVIN PHO, MD  traducido de  Test results without physician guidance will cause patient anxiety

 Un paciente me culpa por lo que la gran ansiedad que le causo el tener que esperar varias semanas antes de recibir los resultados de una prueba de laboratorio, que yo había pedido. Muchos pacientes suelen tener que esperar días, si no semanas, antes de recibir los resultados del laboratorio por parte de su médico. El retraso puede afectar negativamente la salud de los pacientes.

Por ejemplo, un estudio observó a mujeres que se sometieron a una biopsia de mama para el cáncer Estas pacientes tardaron de uno a seis días en obtener sus resultados. Las que tuvieron que esperar más tiempo tenían niveles anormales de marcadores bioquímicos de estrés, que potencialmente pueden afectar  a los tiempos de curación de la herida de la biopsia.

El U.S. Department of Health and Human Services quiere cambiar el sistema de obtención de los resultados  de laboratorio. Una de las propuestas es permitir a los pacientes revisar inmediatamente sus resultados de laboratorio a través de un sitio web, casi al mismo tiempo que sus médicos. Si esto es una idea buena o mala depende de lo que ocurra después de que los pacientes vean los resultados.

 Los pacientes merecen tener acceso

Los pacientes deben tener acceso a sus pruebas de laboratorio. Pero es fundamental que un profesional médico explique los resultados. Los números en bruto sin el beneficio del contexto, también pueden causar ansiedad del paciente. Algunos resultados anormales se deben al azar o a errores de laboratorio. Otros resultados puede ser una variación normal para ese paciente en particular. Muchos de los resultados de laboratorio son engañosos y no indican ninguna enfermedad. Los pacientes suelen asumir lo peor, ver solo los resultados puede causar una alarma innecesaria.

Una consecuencia inesperada de este enfoque podría ser que los consultorios médicos se inunden con llamadas telefónicas de pacientes ansiosos. O pueden ir a Internet para una

“I have your lab test results. Cut back on your vitamins. You have the healthiest urine I have ever seen.”

interpretación general, que no se ajuste a las condiciones individuales del paciente. Un sitio web también podría proporcionar información incorrecta, información que a veces solo se basa en opiniones. Los pacientes que ya tienen acceso a algunos resultados de pruebas sin la participación de un médico. Las pruebas genéticas directas al consumidor les dicen a los pacientes si están en riesgo de condiciones tales como la enfermedad de Alzheimer o la diabetes. La prueba del VIH en el hogar fue aprobado recientemente por la FDA.

 Las pruebas no son infalibles

Recuerde que sólo porque una prueba genética muestra un bajo riesgo de diabetes, esto no significa que un paciente debe dejar de llevar una vida sana. Del mismo modo, la prueba del VIH de casa no es infalible. En promedio, si 100 consumidores con VIH se hacen la prueba,  92 obtendrán un resultado correcto, positivo, mientras que ocho recibiría un resultado incorrecto.

Sin orientación profesional tras la prueba, estos resultados pueden tener repercusiones engañosas importantes. Los pacientes se sienten empoderados por la fuerza que les da el disponer de datos al instante. Sin embargo, aún queda mucho por hacer para proporcionar una orientación adecuada. Las historias clínicas electrónicas (HCE) pueden ayudar a los médicos de manera más eficiente a interpretar las pruebas y enviar una nota los pacientes con sus recomendaciones en cuestión de “pulsaciones de teclas”. Desafortunadamente, sólo el 51% de las consultas médicas utilizan los registros digitales (datos USA, en España y en AP nos acercamos al 95% pero las HCE no disponen de esa utilidad). Antes de realizar cualquier prueba, los médicos deberían gestionar las expectativas del paciente. Los médicos deben informar a los pacientes lo que los resultados de las pruebas podrían indicar y cómo podrían afectar a su tratamiento. La conversación debe concluir con un plan claro de cómo y cuándo el paciente será informado del resultado de la prueba.

Los resultados de laboratorio directos e instantáneos están cambiando la relación entre médicos y pacientes, que cada vez tienen acceso mayor a una gran cantidad de datos. La posibilidad de ver los resultados del examen podría aliviar la ansiedad de la espera de los pacientes. Sin embargo sin una interpretación y orientación apropiadas, esta ansiedad podría ser reemplazada por la preocupación de no saber lo que realmente significan.

Kevin Pho  es un médico especialista en medicina interna y en  el Consejo de Contribuyentes de EE.UU. Hoy en día . Es fundador y editor de  KevinMD.com ,