Homage to a Great GP: Des Spence

Des Spence es un GP que en mantiene la tradición británica de excelentes y reputados profesionales de la medicina general que se codean sin complejos con otros especialistas, gestores y políticos. Sus artículos en el BMJ son autenticos aldabonazos a la clase medica. Con un estilo directo y sin pelos en la lengua, el Dr Spence nos ha dejado joyas como el articulo sobre el dolor neuropático y su tratamiento que tradujimos en este blog, el muy tuiteado pero poco leído y menos entendido EBM is broken (La MBE está rota)  y este sobre la diabetes, que reproducimos a continuación como homenaje a este colega que tantos buenos ratos y argumentos nos ha proporcionado, y que ahora se despide de su colaboración con el BMJ para dedicarse a lo que mas le gusta: ser un Medico General.

Mala medicina: Diabetes.  Traducción de Abel Novoa en NoGracias EU  

La diabetes tipo 2 es una plaga moderna, en gran parte provocada por los estilos de vida, que es considerada una enfermedad progresiva e irreversible. La polifarmacia de las enfermedades crónicas es el premio gordo para la industria farmacéutica y ninguno tan rentable como el que procura la diabetes que, gracias al uso de los nuevos antidiabéticos y de los análogos de la insulina para la diabetes tipo 2, está ganando millones de libras en todo el mundo (1)

El plan de negocios de la industria para la diabetes sigue un patrón familiar:

  1. Llevar a cabo investigaciones cuestionables y controlar los datos originales.
  2. Convencer a los políticos, a los reguladores de la salud y a los grupos de pacientes que los tratamientos son insuficientes y que es necesario tomar “medidas urgentes”.
  3. Reclutar a diabetólogos mansos que tras un conveniente masaje económico lleven a cabo eventos de marketing que se hacen pasar por formación de postgrado .
  4. Pagar a los médicos para que cambien los viejos antidiabéticos por los más nuevos invitándoles a participar en dudosos ensayos clínicos postcomercialización (2)
  5. Buscar el respaldo del NICE para intimidar a los médicos para tratar la diabetes de forma agresiva con medicamentos (3)

Y así, la complejidad de la diabetes se reduce simplemente a la disminución del azúcar en la sangre.

¿Cuál es el costo anual de la consecución de este enfoque reduccionista basado en los medicamentos?

En la última década, el gasto en insulina en el Reino Unido ha aumentado un 300% (4) y en los medicamentos orales para la diabetes un 400 %. ¿Y alguna vez se preguntó por qué las empresas tan generosamente regalan los medidores de glucosa? Las tiras reactivas son un mercado de 166 millones de libras, cuyo valor ha aumentado un 300% en 15 años (4). Calcule el tiempo de personal (cuando no asiste a las actualizaciones educativas patrocinadas por la industria farmacéutica), del paciente y de la familia y usted tiene una enorme y carísimo negocio.

Pero los análogos de la insulina, los nuevos medicamentos para la diabetes o el autocontrol de la glucosa en sangre ¿han mejorado los resultados? ¿Tiene el control estricto de la hemoglobina glicosilada alguna ventaja? No existen datos sobre la mejora de la mortalidad o la morbilidad relacionadas con los nuevos tratamientos (567891011). El control glucémico intensivo tampoco es superior con respecto a la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (12) Así que miles de millones de libras se gastan persiguiendo un objetivo subrogado fantasmal: bajar el azúcar en la sangre. Peor aún, hay evidencia de que estos nuevos fármacos causan daño. La rosiglitazona ya ha sido retirada; la pioglitazona se ha relacionado con el cáncer de vejiga y la exenatida y sitagliptina duplican el riesgo de pancreatitis (1314).  Todo esto es un ejemplo de la ilusión científica a la que llamamos medicina basada en la evidencia, donde la investigación es sólo un reclamó estadístico transformado en chatarra educativa -mero marketing, en otras palabras.

Queda otra cuestión fundamental. ¿Puede la diabetes revertir o curarse mediante la pérdida de peso? Un pequeño estudio bien diseñado de 11 pacientes demostró irrefutablemente que puede (15). Y este efecto clínico es más importante que cualquiera estadísticamente significativo de cualquier gran estudio grande financiado por la industria farmacéutica. El abordaje terapéutico de la diabetes está al revés. Increíblemente, el gasto en medicamentos para la diabetes podría emplear 40.000 entrenadores personales.

La complicidad de los médicos y la falta de disenso contra el modelo basado en medicamentos de la atención a la diabetes es mala medicina.

el mal negocio del empoderamiento

La paradoja del diabético 

El auto-seguimiento sanitario está de moda. Pero ¿es una bendición o una carga?

Traducción de The Diabetic’s Paradox. Health self-tracking is in vogue. But is it more of a boon or a burden? publicado en The Atlantic, el 1 de abril de 2013 por Thomas Goetz

Pedir a las personas que controlen su salud  y que cambien su comportamiento de acuerdo a sus propios datos – auto-seguimiento- (self-tracking en el original) es la premisa  que esta detrás de una avalancha de aplicaciones móviles, nuevos dispositivos “portables”,  y servicios al paciente. Estas prácticas ofrecen una esperanza en un mundo donde tantos males y enfermedades son resultado del comportamiento humano. Pero el auto-seguimiento no es una panacea. Es un proceso complicado, y puede ser incluso contraproducente. Pregúntele a los 26 millones de estadounidenses con diabetes.

A finales de 1970, los médicos estadounidenses comenzaron a pedir a los pacientes con diabetes, probar algo nuevo: en lugar de ir a la consulta del médico para hacer controles periódicos.3paradox

Fue un cambio profundo. Los médicos vieron la autogestión como forma de empoderar a los pacientes y conseguir que el interés de estos se convirtiera  en una fuerza positiva. Sin embargo, se prestó poca atención para ayudarles a responder a sus nuevas responsabilidades. Cuando se les preguntó, resultó que esta nueva responsabilidad, en lugar de ser una bendición, fue visto generalmente como una carga.os del nivel de glucosa en sangre y  de la tensión arterial, se les dio a los pacientes herramientas y glucómetros para medir la nivel de azúcar en la sangre. Los pacientes recibieron instrucciones para ajustar sus dietas o administrar la inyección de insulina basandose en estos valores, . El paciente, en lugar del médico, sería el principal gestor del día a día de su enfermedad.

1paradox

Una encuesta de 2012 realizada en pacientes con diabetes encontró que muchos consideraban el autocontrol como un enemigo, que socavaba su autoestima y eleva su ansiedad y depresión (de hecho, la depresión es dos veces más probable en personas con diabetes que en la población en general) . Estos efectos se correlacionan intensamente con el nivel socio-económico y la raza, un hecho preocupante porque la diabetes afecta  con desproporción a los afroamericanos y a los pobres.

Y a pesar del hecho de que la Asociación Americana de Diabetes recomienda el autocontrol como parte del tratamiento estándar para casi todas las personas con diabetes, un estudio de 2001 encontró que sólo el 5 por ciento en realidad realizaban un seguimiento diario, y el 65 por ciento de los que estaban en  tratamiento farmacológico admitieron que se controlaban menos de una vez al mes. (Estos resultados fueron consistentes en pacientes con con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 que no recibían insulina.Aunque hay importantes diferencias entre las dos situaciones,  no lo voy a discutir aquí).

Estos datos aparecen simplemente para ilustrar la triste suerte de las personas con diabetes, a excepción de una cosa: El autocontrol es cada vez más recomendado como una panacea para todo tipo de condiciones de salud, desde la obesidad y las enfermedades del corazón a trastornos del estado de ánimo y del sueño. El auge de los dispositivos móviles ha creado un ecosistema de sensores, aplicaciones, y otros instrumentos de auto-seguimiento que están siendo aclamados como una gran ayuda para cambiar el comportamiento de las personas y mejorar su salud. Yo he puesto mi grano de arena  para esta nueva era de la medicina centrada en el aparato. Todavía creo que, en general, el auto-control puede motivar a los pacientes y convertirlos en una fuerza poderosa para mejorar la salud individual y pública. El creciente movimiento del yo-cuantificado (Quantified Self) ha ayudado a miles convertirse en agentes de su propia mejora, y se ha convertido en anfitrión de nuevas empresas que esperan montarse el auto-control para crear riqueza y mejorar la salud.

5paradoxPero es fácil dejar que el atractivo futurista de la tecnología ocultar el hecho de que las personas con diabetes han estado controlando su propia salud durante 30 años. Ellos son los verdaderos innovadores» o early adopters, y su fastidiosa experiencia desafía a aquellos – como yo – que argumentan que el seguimiento con herramientas de auto-control son el bálsamo para tantas condiciones. En resumen, la paradoja es la siguiente: Si el auto-seguimiento es tan bueno, ¿por qué los diabéticos lo odian tanto?

El hecho de que los diabéticos han estado haciendo esto durante años, y que en gran parte detestan la experiencia, no sólo sirve como una advertencia a la moda del auto-seguimiento. También ofrece la oportunidad de servir como una lección objetiva de lo que funciona y lo que no funciona, cuando la gente inicia el seguimiento de su salud.

En el caso de la diabetes, el disgusto se divide en tres categorías: Las actividades de autocontrol de la diabetes son un trabajo incesante e implacable, las herramientas son en sí mismas torpes y estériles, y la combinación de éstas dos categorías crea una sensación constante de ansiedad y fracaso.

En primer lugar, está la monotonía de control de la diabetes, tratando de equilibrar la propia azúcar y los niveles de insulina, una tarea prometeica que nunca llegará al equilibrio. Basta pensar en la rutina de pincharse el dedo con una lanceta pequeña varias veces al día, extraerse la sangre suficiente como para deslizar una gota en la tira diagnostica y luego esperar a la lectura de una glucemia (que deberá estar entre varios objetivos, dependiendo de si la prueba es antes o después de una comida). Luego, dependiendo de la lectura y la condición de uno, el paciente debe decidir si se debe comer y qué comer, o si se debe poner una inyección de insulina. Es un complicado proceso de múltiples pasos que conlleva un montón de fricción 2paradox

Y aquí es donde surge la segunda cuestión: las propias herramientas. Hay más de 30 diferentes glucómetros disponibles por más de una docena. de fabricantes. Y todos son frustrantres de utilizar, con un diseño implacable, y torpe. De hecho, en el mundo de los bien diseñados iPhones y Fitbits y Fuelbands, los glucómetros y otros dispositivos para diabéticos parecen de hace una década. En parte, esto se debe a que no están diseñados como dispositivos de consumo, sino que deben cumplir las estrictas normas de la FDA y ofrecer resultados clínicamente válidos. Pero para los usuarios, esto no es una excusa.

Hay algunos productos prometedores. El iPhone puede mejorar la funcionalidad de los glucómetros, el mes pasado la FDA aprobó el glucómetro VerioSync LifeScan, este dispositivo envía automáticamente los niveles de azúcar en la sangre a un iPhone a través de Bluetooth (menos pasos significa menos errores y menos ansiedad). El iBGStar es una herramienta similar centrada en el paciente. Y el santo grial de las herramientas de la diabetes todavía está por ahí: monitor de glucosa no invasivo, lo que permitirá a los pacientes a controlar sus niveles en sangre sin extracción de sangre. Cuando estos dispositivos pueden conectarse a las bombas de insulina automáticas, que administren insulina en el torrente sanguíneo de un paciente por vía subcutánea a través de una línea abierta en lugar de una inyección, algunas de las molestias y el estigma de la diabetes se pueden reducir. Pero esos días están por llegar.

Y esa es la tercera cuestión: la carga emocional del constante seguimiento y medición de la salud propia. Para las personas con diabetes, que es una condición en gran parte invisible, la angustia de la gestión de la enfermedad siempre está ahí, royendo en silencio. Porque una vez que usted tiene diabetes, no hay cosas normales. Usted puede obtener sus niveles de sangre en el rango, pero nunca hay un momento, alguna vez, en que la enfermedad desaparezca. De hecho, hay una tentación de auto-derrota a bajar la guardia cuando la enfermedad está en equilibrio, conocer los niveles de glucosa comienza la espiral de nuevo.

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Una vez más, hay algunas herramientas nuevas que ayudan a resolver estos problemas. Ginger.io es una nueva empresa que ofrece aplicaciones para ayudar a controlar y administrar su diabetes en una comunidad de apoyo por otros diabéticos. Me parece tremendamente prometedor para aquellos que quieren añadir un instrumento más a su lista de tareas.

Cada uno de estos temas ofrece lecciones, no sólo para la diabetes, sino también para la salud en general, conforme vemos a los pacientes que empiezan a prestar atención a sus propios cuerpos, empezar a llevar Fitbits y otros dispositivos sobre ellos. En primer lugar, el auto-seguimiento debe ser lo más fácil y automático posible; los conflictos son el enemigo. En segundo lugar, las herramientas tienen que ser diseñada con el consumidor en mente, no el clínico. Se deben aplicar las mejores prácticas de electrónica de consumo, y los datos necesitas estar almacenados siempre que sea posible. Y en tercer lugar, es esencial que el auto-seguimiento atienda las necesidades emocionales del paciente, no sólo su lado racional. Al final del día, el auto-seguimiento tiene que ser una experiencia positiva, porque es muy exigente.

Porque eso es lo que pasa con el auto-seguimiento. Se necesita dedicación, diligencia y esfuerzo. Es un trabajo. Sí, ofrece todo tipo de ventajas. Ayuda a la gente a trazar su progreso, les ayuda a sentir que tiene el control. Pero no es una panacea o una varita mágica. En absoluto es algo como curarse

Automonitorización de la glucemia en diabetes tipo 2

THERAPEUTICS LETTER ISSUE 81 / ABRIL – JUNIO 2011

Desde principios de los años 80, la automonitorización de la glucemia (AMG) ha sido una herramienta de apoyo en el manejo de la glucemia y de la diabetes. Mientras que el papel de la AMG en pacientes tratados con insulina se acepta debido al alto riesgo de hipoglucemia1,2, hay bastante controversia sobre el valor de la AMG en diabéticos tipo 2 que no reciben insulina3. Este artículo presenta datos de los costes de la AMG y procura dar respuesta a si estos costes merecen la pena en pacientes con diabetes tipo 2 que no reciben insulina.

¿Cuánto cuesta la AMG en British Columbia (BC) y en Canadá?

En la figura se muestra el gasto de BC en tiras reactivas de glucemia desde 1996 hasta 2009 y la previsión para los años 2010 a 2014 según datos de PharmaNet. En 2009 se gastaron 50 millones de dólares, lo que representa el tercer lugar entre los productos sanitarios financiables y de venta en farmacia. Al menos 25 millones de dólares se destinaron al control de pacientes con diabetes tipo 2. A nivel nacional, el gasto público y privado en tiras reactivas de glucemia es superior a 330 millones de dólares al año, de los que 188 millones de dólares se destinan a pacientes que no reciben insulina4.

¿Cuáles son los beneficios de la AMG en la diabetes tipo 2?

En 2009, la Agencia Canadiense del Medicamento y Tecnología Sanitaria (CADTH) realizó una revisión sistemática de los efectos de utilizar la AMG frente a no utilizarla en pacientes con diabetes tipo 2 no dependientes de insulina. Identificaron 7 ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) con una duración media de 6 meses5. Un metanálisis de estos 7 ECA mostró que la utilización de la AMG (más de 7 veces por semana) se asociaba con una mejora estadísticamente significativa del control glucémico, con una diferencia en HbA1c = -0,25% (IC95%, -0,36% a -0,15%). Este descenso en HbA1c no se consideró clínicamente relevante. Se observó que la disminución en HbA1c era similar independientemente de si a los pacientes se les educaba en la interpretación de los resultados de la AMG y se les orientaba en cómo actuar en consecuencia. En los pacientes con diabetes tipo 2 que no estaban tratados con fármacos hipoglucemiantes, la utilización de la AMG no modificó el control glucémico. La CADTH no encontró evidencia de que la AMG ofrezca algún beneficio en otras variables al margen de la HbA1c, como mortalidad, complicaciones de la diabetes a largo plazo, peso corporal, satisfacción del paciente o calidad de vida.

Mensajes clave del informe de la CADTH5

La mayor parte de los adultos con diabetes tipo 2 controlados con fármacos antidiabéticos orales no requieren AMG de rutina. La monitorización periódica en pacientes seleccionados(ej, pacientes con glucemias inestables, fase aguda de la enfermedad, cambios en la medicación, riesgo de hipoglucemia por secretagogos tipo gliburida) debería ligarse a actuaciones específicas con el paciente (ej, prevención o manejo de la hipoglucemia, ajuste de dosis por el propio paciente).
La mayor parte de los adultos con diabetes tipo 2 controlados con dieta solamente no requieren AMG
A nivel internacional, en Gran Bretaña, Suecia, Alemania y Escocia se han realizado estudios parecidos al del CADTH que alcanzaron conclusiones similares.

Figura: Gasto total en tiras reactivas de glucemia en British Columbia

Implicaciones clínicas

La recomendación de practicar la AMG se fundamenta en dos asunciones no demostradas:

a) los beneficios de disminuir de forma intensiva la glucemia son superiores a los daños ocasionados.

b) La AMG es esencial para reducir las consecuencias de la hipoglucemia grave en pacientes en tratamiento intensivo con hipoglucemiantes.

Una revisión sistemática y metanálisis recientemente publicados que probaron si estas asunciones eran ciertas mediante la comparación de la disminución intensiva de la glucemia frente al tratamiento estándar, mostraron que con el tratamiento intensivo no se observaba una disminución de la mortalidad total o cardiovascular, mientras que aumentaba la incidencia de hipoglucemias graves6. Estos hallazgos deberían llevarnos a una disminución del número de pacientes en tratamiento intensivo, a una menor prescripción, al uso de dosis más bajas de hipoglucemiantes orales y a una menor utilización de tiras reactivas para la glucemia.

Otras actividades más eficaces a la hora de reducir la morbimortalidad en diabéticos tipo 2 incluyen la reducción de peso (más fácil de alcanzar cuando no se usa insulina o secretagogos), la mejora de la nutrición, práctica de actividad física regular y un buen control de la presión arterial.

Iniciativas actuales en BC para optimizar la AMG

La sección de Optimización del Uso de Medicamentos de la División de Servicios Farmacéuticos también considera importante este tema y anima a los facultativos y pacientes a realizar un “uso motivado” de la AMG. El “uso motivado” significa que los pacientes monitoricen su glucemia solamente cuando haya una razón que lo justifique (ej, en fase aguda de enfermedad, si reciben insulina o secretagogos y tienen riesgo de hipoglucemia, durante el embarazo, etc.). En Marzo de 2011 se distribuyeron materiales formativos a los médicos de familia y farmacias de BC, y las autoridades sanitarias han planificado actividades educativas adicionales.

Conclusiones

La AMG en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados es muy cara y no ha demostrado producir mejoras en variables relevantes para los pacientes: mortalidad, morbilidad o calidad de vida.
La mayor parte de los pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados no requieren AMG de forma rutinaria.
Los diabéticos tipo 2 necesitan una educación eficaz sobre cuándo pueden estar en riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia graves, en qué casos la AMG es adecuada y cómo proceder según los resultados obtenidos.
El manejo de la diabetes tipo 2 debería centrarse en la reducción de peso, una nutrición adecuada, la práctica regular de actividad física y el control de la presión arterial, más que en el tratamiento hipoglucemiante intensivo.

† Esta información incluye solo los datos de PharmaNet de BC y excluye todos los seguros federales. Los costes de dispensación se incluyen como parte del coste total.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Bibliografia

UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). [Erratum appears in Lancet 1999;354(9178):602]. Lancet 1998;352(9131):837-53.
Canadian Diabetes Association. 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008;32(Suppl 1):S1–S201.
McGeoch G, Derry S, Moore RA. Self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes: What is the evidence? Diabetes Metab Res Rev 2007;23(6):423–440.
Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS); Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Current utilization of blood glucose test strips in Canada. 2009;3(4) http://www.cadth.ca/media/pdf/compus_CU_Report-BGTS.pdf
Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS); Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Systematic review of use of blood glucose test strips for the management of diabetes mellitus. 2009;3(2) http://www.cadth.ca/media/pdf/BGTS_Report_of_Clinical_Outcomes.pdf
Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169

Gliptinas ¿alternativas para la diabetes tipo 2?

Según un metanálisis publicado en el BMJ. Las Gliptinas son menos eficaces que la metformina en monoterapia, cuando se utiliza combinada con metformina presenta algunas ventajas y algunas desventajas en comparación con otras combinaciones.

Los inhibidores de la dipeptidil o DPP-4 (por ejemplo, Januvia, Onglyza, Tradjenta), también conocidos como “gliptinas,” son hipoglicemiantes orales que aumentan los niveles de las incretinas, las cuales inhibe la liberación de glucagón y reducen los niveles de glucosa en sangre. Intentando ocupar un lugar en el cada vez más saturado paorama del tratamiento de la diabetes tipo 2,  los expertos señalan ( por señalar que no quede), en el gran protagonismo que están cobrando estos inhibidores de la DPP-4 a costa de las sulfonilureas.

En un meta-análisis que incluía a 14.000 adultos con diabetes tipo 2, los investigadores compararon gliptinas con metformina (8 ensayos en monoterapia) y, en combinación con metformina frente a otros hipoglucemiantes (11 ensayos terapia combinada).

En comparación con la monoterapia con metformina, el uso gliptinas confiere una menor reducción de la hemoglobina glucosilada-HbA 1c con una diferencia media, 0,2%, una mayor frecuencia de incapacidad para lograr niveles de HbA 1c  <7%, y una menor pérdida de peso (diferencia media, 1,5 kg ). Sin embargo, los pacientes que tomaban gliptinas tenían menos efectos adversos que conllevaran una suspensión del tratamiento que los que tomaban metformina. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas.

En uso combinado con metformina concomitante, las gliptinas eran menos eficaces en la reducción de la HbA 1c que las sulfonilureas, agonistas de péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) o pioglitazona. Las Gliptinas produjeron una mayor pérdida de peso que una sulfonilurea o pioglitazona (diferencias de medias: 1,9 kg y 3,0 kg, respectivamente), pero menos pérdida de peso que un agonista de GLP-1 (diferencia media, 1,6 kg). Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. La hipoglucemia ocurrió con menos frecuencia con una gliptina más metformina que con una sulfonilurea más metformina.

AMFj2011;0(1):1

Las Gliptinas no son mejore que la metformina en pacientes con diabetes tipo 2. Una sulfonilurea más metformina consigue un control glucémico un poco mejor que un gliptina más metformina, pero la combinación de esta última causa menos hipoglucemia y una mayor pérdida de peso. Nótese, sin embargo, la extraordinaria diferencia en los costes – alrededor de 40 dólares EE.UU. por año para la metformina o sulfonilurea contra $ 3000 por año por gliptinas. En España el gasto anual, a dosis máximas, por incretinas sería de 727,35 € (AMFj 2011;0(1):1)
Estos hallazgos deberían ayudar a los médicos en la adaptación de la farmacoterapia oral hipoglucemiante para los adultos con diabetes tipo 2.
Parte del texto traducido  y adaptado de Journal Watch

exagera que algo queda

Con demasiada frecuencia, leemos datos que estiman  prevalencias de enfermedades u ocurrencia de eventos a todas luces exagerados, cuando no inexactos y poco fundados. Se utilizan por determinados grupos de presión  o personas como argumentos para apoyar sus tesis y es la fase previa y comienzo de todos los “Dias de ….algo”

No solo se produce en salud y medicina, si creyéramos a los telediarios y periódicos llegaríamos a pensar que la realidad que nos rodea es totalmente distinta de la que percibimos diariamente. En un periodismo dirigido por las campañas y agencias de prensa, la importancia de las cosas se mide por el dinero que el lobby de turno se ha gastado en trasmitir el mensaje que le interesaba.

En este sentido,y como lo sufrimos diariamente los médicos, tiene mucho interés leer este comentario de mi amigo Galo Sanchez

Cáceres, 19 de noviembre de 2011

De: Galo A. Sánchez Robles (Oficina de Evaluación de Medicamentos del SES).

Asunto: En el estudio “Di@bet.es[1]” faltaron las definiciones para saber qué consideraban “dabético”.

          El pasado 14 de noviembre, Día Mundial de la Diabetes, circuló por lo medios de comunicación la noticia de que la prevalencia en España de diabetes es del 13,8% en mayores de 20 años, cantidad inesperada para muchos expertos e incluso para la Asociación de Diabéticos de Cáceres, que habían extraído el dato del estudio Di@be.tes en su revista Diabetología por el prestigioso Grupo CIBERDEM[2].

Parecía haber una disonancia con la prevalencia del 8,1% en la población de 30 a74 años de la Comunidad de Madrid, encontrado por el también prestigioso Grupo del Estudio PREDIMERC[3].

En nuestra Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES) estudiamos ambos artículos originales. El estudio PREDIMERC explica muy bien en el apartado “Determinaciones y definición de las variables” a quiénes considera “diabéticos”, indicando que son las personas con glucemia basal >= 126 mg/dl o las que referían que tenían diabetes o estaban en tratamiento con antidiabéticos, según los criterios de la OMS yla Asociación Americanade Diabetes (ADA). Añadían que “diabetes conocida” es si el paciente refería que tenía diabetes o estaba en tratamiento, de lo que el lector puede colegir que diabetes desconocida es la diferencia entre los que han sido identificados como diabéticos y los que individuos con diabetes conocida. El estudio PREDIMERC encontró un 8,1% (IC 95%, 7,0% a 8,9%) de diabéticos de30 a74 años enla Comunidad Autónomade Madrid con un corte transversal, bajo estas denominaciones. Y en nuestra opinión parece que esto sólo con una muestra (y no con dos consecutivas) de sangre venosa, analizada en un laboratorio central validado. Nuestra evaluación GRADE calificó a este estudio con la máxima validez para estudios transversales.

Al evaluar el estudio Di@be.tes observamos que afirmaba haber encontrado una prevalencia de “diabéticos” del 13,8% (IC 95%, 12,8% a 14,7%) en una muestra representativa de la población española de 5.072 individuos mayores de 20 años. Sin embargo no vimos en el artículo ningún capítulo de definiciones para saber a quiénes consideraba “diabéticos”, además de que no explicaba cómo se había hecho el muestreo.

Conociendo el prestigio de los investigadores, nos pusimos en contacto con dos de ellos y obtuvimos todos los detalles del muestreo, además de una aclaración adicional muy relevante: La principal diferencia entre Di@bet.es y PREDIMERC no es el muestreo sino la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Cuando con nuestros datos calculamos la prevalencia de diabetes ignorando los resultados de la SOG, el resultado es también alrededor del 8%, plenamente coincidente el estudio PREDIMERC y con otros que se han realizado en estas mismas fechas”.

En resumen, si se define a “diabéticos” a los individuos con glucemia basal >= 126 mg/dl o los que refieren tener diabetes o están en tratamiento con antidiabético, entonces ambos estudios son coincidentes en el 8% de prevalencia. Si el criterio fuera éste y la sobrecarga oral de glucosa, entonces se trata del 13,8%, aunque tampoco se indica si se produjo una segunda medición confirmatoria. Esto pudo haber sido omitido por motivos de espacio, dado que se trata de una “short communication”. Por esta razón enviaremos una carta al director dela revista Diabetología para que publique estas definiciones aclaratorias (que, según los investigadores, estaban en su artículo original).

Además de esto hemos hecho una comparación entre del estudio Di@be.tes y la población de Extremadura, encontrando que hay una diferencia estadísticamente significativa entre ambas. De todos los tramos, únicamente hay similitud en el de31 a45 años, pero no en los demás, tal y como puede apreciarse en la tabla siguiente.


[1] Soriguer F, Godoy A, Boach-Comas A et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation inSpain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2011 Oct 11. [Epub ahead of print]

[2] Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Spain

[3] Gil Montalbán E, Zorrilla Torras B, Ortiz Marrón H et al. Prevalencia de diabetes Mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta de la Comunidad de Madrid: estudio PREDIMERC. Gac Sanit.2010;24(3):233–240

Deficiencia de vitamina B12 en pacientes diabéticos tratados con metformina

Mariño Suárez JE, Izquierdo Pradas L, Milán Vegas A. Deficiencia de vitamina B12 en pacientes diabéticos tratados con metformina.  Med Clin (Barc). 2011 Oct 17. [Epub ahead of print]

En conclusión, nuestros datos muestran que, aproximadamente, uno de cada 6 pacientes con DM2 tratados con metformina presenta cifras de vitamina B12 por debajo del límite normal. Este dato apoyaría la recomendación de incluir la determinación de B12 en estos pacientes, tanto al inicio como durante el seguimiento. La aparición de deficiencia no obliga a suspender el uso de metformina. El tratamiento con B12 por vía oral parece ser una opción eficaz, normalizando los niveles de vitamina de forma mantenida.

Palabras Clave: Investigación en atención primaria con datos extraídos de la actividad de la propia consulta + Vitamina B12, Diabetes Mellitus, Metformina y OMI-AP

¡asucar! móvil

La fascinación por las nuevas tecnologías y su indudable utilidad conlleva un auge de publicaciones, más bien tempranas, sobre la aplicación de estas en la práctica médica. Sin embargo y  como en todos los asuntos nuevos y atractivos no es oro todo lo que reluce. La aplicación de una nueva tecnología también carga con riesgos y gastos que no siempre se compensan con sus beneficios. Conviene por tanto no olvidar dos máximas elementales: la introducción de cualquier intervención debe estar avalada por la evidencia que demuestre su eficacia y  que las aplicaciones tecnológicas más simples suele ser las más efectivas.

En este sentido tiene interés comentar un reciente meta-análisis en el que se evalúo los teléfonos móviles como instrumento de ayuda para el manejo de la diabetes: Effect of mobile phone intervention for diabetes on glycaemic control. Tras una búsqueda (extensa-PubMed, EMBASE y Cochrane Library-pero limitada al idioma inglés), se incluyeron los estudios diseñados como ensayos aleatorios o cuasi aleatorios controlados o cruzados que evaluaban el uso de teléfonos móviles para el autocontrol de la diabetes y median los niveles de HbA1c.  El meta-análisis incluyo 22 ensayos con más de 1600 personas con diabetes, el grupo de intervención recibió mensajes SMS en su teléfono móvil con los resultados de las analíticas de glucosa en sangre e información para la autogestión de su enfermedad. En algunos casos (cinco ensayos) se utilizaron mensajes SMS personalizados, es decir adaptados a la edad y el sexo del paciente, y con objetivos específicos en las instrucciones que se recibían.

Se valoro como variable de resultado la hemoglobina glicosilada (HbA1c), mostrando  tras la síntesis de los valores de los diferentes ensayos que la intervención con teléfonos móviles en el manejo de la diabetes por los pacientes, se redujo la HbA1c el 0,5% como promedio en los seis  primeros meses. Este efecto de la intervención del teléfono móvil en el valor de HbA1c  era relativamente consistente entre los diferentes ensayos, y no se afecto por el tamaño de la muestra, diseño del estudio, el contenido de la intervención, la tecnología y la frecuencia, o media de HbA1c basal, edad o peso corporal de los participantes. Si se observo que la  intervención fue más favorable en personas con diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1 (reducción de HbA1c de 0,8% frente a 0,3%)

Como conclusiones los autores destacan que “La comunicación individualizada con el paciente-específica con un teléfono móvil  con mensajes SMS solo, o SMS en combinación con Internet, es una opción viable, segura y conveniente para apoyar autocontrol de la diabetes.”

Teniendo en cuenta que el teléfono móvil es una de las tecnologías más extendida por todo el mundo es natural que se abran paso las aplicaciones médicas de estos teléfonos. Las más obvias es las que se desarrollan para  favorecer el control de enfermedades crónicas, por los propios pacientes, como en este caso la diabetes. Los resultado obtenidos en la reducción de la hemoglobina glicosilada  no son despreciables, basta recordar que la mayoría de los medicamentos que se utilizan en la diabetes tipo 2, incluso combinados, disminuyen la hemoglobina alrededor de un punto porcentual.

Asúcar

¡Asúcar! —meaning sugar—is taken from Celia Cruz’s famous rallying cry, her way of injecting the music with that extra serving of sabor, or flavor.  De la exposición que dedicada a Celia Cruz realizó el Smithsonian Institute

Dicho así, y con cierta entonación enfática, este término no es otra cosa que el característico grito con el que adornaba sus canciones la reina de la salsa, la guaracha y el guaguancó Ursula Hilaria Celia Caridad  Cruz Alfonso. En medio mundo si cualquiera lanza ese grito con la entonación debida y un suave pero enérgico meneo de hombros y caderas, en seguida se rememora un  mundo de lentejuelas, mulatas, maquillaje, boas de plumas y mucho, pero que mucho asúcar.

Este ambiente más propio del mítico cabaré Tropicana  que de una seria revista médica, nos da pie sin embargo para comentar la aparición de las ya clásicas recomendaciones de la ADA sobre esa enfermedad por exceso de asúcar, la diabetes. Como todos los principios de año el monográfico suplemento de la revista Diabetes Care actualiza estas pautas o Standards of Medical Care:  2011 Clinical Practice Recommendations que se pueden obtener a texto completo y de forma gratuita en la página web de la revista, eso sí en ingles.

Un excelente comentario en el blog de Mateu Seguí nos da una aproximación resumida y en nuestro idioma. Por diversas circunstancias, a las que no son ajenos la proliferación de fármacos antidiabéticos, se ha producido un aumento del interés por este padecimiento y su manejo, especialmente por la diabetes tipo dos (DM-II), por ello conviene repasar estos estándares para de forma rápida y estar al dia de lo que está asentado y de lo que está por venir.