Ubi pus, ibi evacua

absceso2Dentro de las infecciones frecuentes entre los pacientes que acuden a un centro de salud, se encuentra las que afectan a la piel y de los tejidos blandos como son los abscesos cutáneos. Esencialmente son una colección purulenta en un espacio cerrado y rodeada por tejido inflamado. Estas infecciones se caracterizan en la clínica por ser lesiones dolorosas, eritematosas con induración y más tarde fluctuantes. Cuando el examen físico no es determinante se puede pinchar el absceso y observar si se aspira contenido purulento.

Siguiendo el aforismo Ubi pus, ibi evacua “donde hay pus, hay que evacuarlo” el tratamiento de los abscesos empieza con la incisión, sigue con el drenaje y tras esta operación se dejar una tira de gasa que recubre parcialmente la cavidad de tal forma que siga drenando y cicatrice por segunda intenciónabceso4

Sin embargo este procedimiento se ha puesto en cuestión  por un ensayo clínico que ha comparado la curación por primera intención o sutura frente a  curación tradicional por  segunda intención donde le objetivo era tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulomatoso. En este estudio realizado en dos servicios de urgencias universitarios, se abcesoincluyeron 56 pacientes  que acudieron con abscesos cutáneos simples localizados, Se asignaron aleatoriamente a dos grupos y tras realizar una u otra intervención se midieron el número de heridas curadas  y las que necesitaban una intervención adicional, considerándose en este caso como fracaso terapéutico El porcentaje de curación y de fracaso a los siete días fue similar en los dos grupos  con una  diferencia no significativa a favor del cierre con sutura

Aparte de la incisión y el drenaje, el tratamiento con antibióticos se considera en el tratamiento básico de estas afecciones, Aunque se ha puesto en duda en muchas ocasiones, se sigue prescribiendo con frecuencia  bien como tratamiento exclusivo o bien como complemento al tratamiento quirúrgico

Ahora disponemos de una nueva revisión sistemática cuyo objetivo es evaluar si la toma de antibióticos sistémicos tras la incisión y drenaje mejoraba las tasas de curación en pacientes con abscesos simples, en comparación con un placebo,  Tras una búsqueda en las base de datos habituales y consultarla bibliografías de artículos seleccionados se incluyeron cuatro ensayos (figura), con un total de 589 pacientes con abcesos que fueron asignados al azar a dos grupos, unos que recibía diversos antibióticos y otros que recibía placebo. El resultado fue que cuando se administraban antibióticos en adición a la incisión y el drenaje, estos antibióticos no mejoraban de manera significativa el porcentaje de pacientes en los que se podía decir que le abceso estaba completamente curado de siete a diez días después del tratamiento.

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El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

El santo y seña de Atención Primaria: Desenmascarando el mito

Por Robert E. Harbaugh, MD, FAANS, FACS, FAHA

Director del Instituto de Neurociencias . Profesor Distinguido y Director del Departamento de Neurocirugía  Profesor del Departamento de Ingeniería Mecánica y Ciencia de la Universidad Estatal de Pensilvania. Milton S. Hershey Medical Center

Traducción de The Primary Care Shibboleth: Debunking the Myth publicado el 2.7.13 | en Neurosurgeryblog 

En una conferencia sanitaria de la Fundación Kaiser titulada  Manteniendo el futuro de Medicare: ¿Qué viene después …? , Bruce C. Vladeck, quien fue Administrador del Centro de Servicios Medicare y Medicaid (entonces la Health Care Financing Administration ) durante la presidencia de Bill Clinton, opinó que los costos de salud “pueden ser controlados mediante el cambio de lo que Medicare paga por los diferentes servicios. La atención primaria y los cuidados a crónicos están mal pagados mientras que los especialistas  lo están en exceso. “Esto no es ninguna sorpresa, ya que las afirmaciones repetidas de que los especialistas están pagados en exceso y son  la raíz de los problemas de salud en nuestro país, mientras que los médicos de atención primaria están mal pagados y son la pieza clave para la solución al costo, la calidad y acceso a la asistencia sanitaria, es un santo y seña de muchos reformadores sanitarios.

460clinicSu argumento es algo como esto: “Si invertimos más en la atención primaria y preventiva, podríamos evitar que la gente se enferme y evitar los gastos de costosos procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones médicas. Esto daría lugar a una mejor calidad y menor costo”. Una forma de lograr esto es aumentar el reembolso de los servicios de atención primaria y reducir el reembolso de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, y disuadir a los estudiantes de entrar en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos.Las Bundled payments, Accountable Care Organizations (ACOs) e Independent Payment Advisory Board (IPAB)  están basados, en un grado u otro, en estos y otros argumentos. Si bien no está de moda cuestionar esa sabiduría recibida, alguien tiene que recordar que los peldaños de este argumento, o faltan o está podridos.

Como Mark Twain dijo: “No es lo que no sabemos lo que nos da problemas, es lo que sabemos que no es así.”

Primer peldaño  - “Si invertimos más en atención primaria podríamos evitar que la gente se enferme y ahorrar dinero”.

¿Alguien realmente cree esto? Algunas de las estrategias de atención preventiva, como vacunas infantiles, producen ahorros netos porque las vacunas no son caras y casi todo el mundo es vulnerable a las enfermedades que previenen. En este caso inusual, el costo de la atención preventiva es menor que el costo del tratamiento de las enfermedades que previenen. Sin embargo, esta es la excepción y no la regla. Mucho cuidados preventivos no mejoran la salud. Por ejemplo, un análisis de 2012 de 14 estudios a gran escala sobre el valor de los exámenes físicos rutinarios anuales  (o chequeos)  encontró que no reducen el riesgo de enfermedad grave o muerte prematura. A pesar de ello, casi un tercio de los adultos estadounidenses acuden a estos exámenes médicos a un costo anual de $ 8 millones de dólares. El cribado del cáncer de ovario, cáncer testicular y de próstata son otros ejemplos donde el cuidado preventivo de la salud no produce beneficios apreciables.

Otra razón por la que atención preventiva a menudo no reduce los costes es que muchos pacientes necesitan recibir un determinado servicio preventivo para evitar una sola enfermedad. Si el cuidado preventivo efectivo se proporcionara solamente a los que desarrollaran la enfermedad, sería rentable. En realidad, los médicos de atención primaria deben tratar o cribar un gran número de pacientes con el fin de prevenir un episodio de enfermedad. El número necesario a tratar (NNT) es alto para muchas enfermedades, incluso sin la atención preventiva, sólo un pequeño número de pacientes desarrollara la enfermedad que el cuidado preventivo pretende prevenir. Los costes de prevención en  dinero y medidas preventivas no específicas se le dan a un montón de gente que simplemente no se beneficiarán de ello.

También debe tenerse en cuenta que la enfermedad se puede prevenir más eficazmente fuera de la consulta del médico. Una reunión breve con un médico que le dice a los pacientes lo que ellos ya saben, es probable que  no tenga efectos importantes en la modificación de las conductas. La reducción de los costos de salud relacionados con traumatismos, abuso de drogas, la pobreza, la obesidad, falta de actividad física y muchos otros temas de estilo de vida, pueden lograrse mejor fuera del entorno clínico.

Peldaño 2  – “Tenemos que aumentar el pago a los servicios de atención primaria y reducir el de los servicios de especialidades quirúrgicas. Esto incentivará a los estudiantes de medicina para entrar en la atención primaria, donde necesitamos más médicos, e inhibir los estudiantes entren en especialidades quirúrgicas donde ya tenemos demasiados médicos”.

Virxilio VieitezTenemos que mirar a estas recomendaciones con mucho cuidado. Por ejemplo, según la Base de Datos de la Salud  de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los Estados Unidos tienen una Endovascular Surgery-1concentración relativamente alta de médicos de atención primaria y una concentración relativamente baja de los especialistas respecto a la media de la OCDE de todos los países. Además, la relación de los Estados Unidos de pagos a  especialistas frente al reembolso en atención primaria está en el centro de la manada. A pesar de esto, nuestros costos de salud son, con mucho, el más alto del mundo. También hay que señalar que el crecimiento de la oferta de médicos de especialidades quirúrgicas como neurocirugía se ha quedado muy por detrás del crecimiento de la geriatría, pediatría, medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología. Sin embargo, el aumento de la demanda de atención especializada proyectada para 2025 es por lo menos tan grande como la mayor demanda de servicios de atención primaria. El análisis realizado por la Asociación de Colegios Médicos Americanos (AAMC) en 2010 estima se necesitarán para el año 2020, 46.100 médicos de atención primaria más. Esta escasez se ha publicitado ampliamente  El mismo análisis demostró una escasez similar de especialistas – 45.400 -, pero este hallazgo ha sido ignorado en gran medida. Los intentos de reducir la disponibilidad de servicios especializados a la vista de su escasez  y la creciente demanda por sus servicios, sin duda, es negar la posibilidad de salvar la vida de muchos estadounidenses. Las autoridades deben, por tanto, pensar largo y tendido antes de adoptar medidas que desvían recursos adicionales de atención especializada.

Peldaño 3“Tenemos que eliminar los incentivos monetarios que conducen a los cirujanos operar a los pacientes únicamente por razones monetarias.”

Francamente, esto es insultante. La gran mayoría de los especialistas quirúrgicos en los EE.UU. recomiendan la cirugía sólo cuando creen que es la mejor opción para sus pacientes. Se ha hablado mucho de la variabilidad en costos de Medicare, la utilización y la calidad de una región a otra del país tal como se documenta en los mapas de Dartmouth. Lo que no está ampliamente descrito, sin embargo, es que para los procedimientos quirúrgicos con indicaciones claras, tales como fractura de cadera, esta variabilidad es mínima. Cuando las indicaciones quirúrgicas son nebulosas,  aumenta la variabilidad. Pero en lugar de una política general para disminuir el gasto en procedimientos quirúrgicos, la neurocirugía está abordando esta cuestión a través de la utilización de registros prospectivos de datos clínicos. La recopilación de datos clínicos nos permitirá aclarar las indicaciones quirúrgicas, en lugar de decidir a priori que la realización de un menor número de procedimientos es la mejor alternativa.

Por último, me gustaría terminar esta misiva con una perspectiva personal. Mi práctica se ocupa fundamentalmente de la enfermedad cerebrovascular y la atención neurológica intensiva y mi tiempo en el quirófano es unagemelos fracción pequeña de mis responsabilidades clínicas. Además de realizar la cirugía, llevo pacientes en la planta del hospital, en la unidad de cuidados intensivos neurológicos y en urgencias, de donde me llaman por problemas neuroquirúrgicos. Veo a pacientes en consultas ambulatorias, donde discuto la reducción de factores de riesgo, el tratamiento médico y sigo la respuesta al tratamiento de mis pacientes. Con pacientes pre y post operatorios,  y pacientes que nunca va a necesitar una operación  gasto lo mismo que mis colegas de atención primaria, pero pago un montón más para la cobertura de responsabilidad médica.

Para una endarterectomía carotídea, mi operación más habitual, Medicare paga alrededor de $ 1000, que cubre mis servicios para el cuidado preoperatorio inmediato, la atención quirúrgica y todo el cuidado postoperatorio durante 90 días. En mi práctica, la cirugía de carótida se recomienda casi exclusivamente para la estenosis sintomática grave – donde tenemos excelentes datos que indican que la endarterectomía es muy eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular. A diferencia de la atención preventiva inespecífica que comentamos anteriormente, el NNT para prevenir un ictus menos dos años es de seis. En otras palabras,  yo practico un cuidado preventivo que es altamente efectivo y  orientado al grupo más probabilidades tiene de beneficiarse. A pesar de todo esto, no cuento entre los médicos de atención preventiva,  que Bruce Vladeck  reconoció como la respuesta contra el aumento de los costes sanitarios. En cambio, yo soy uno de esos especialistas quirúrgicos pagados en exceso que son parte del problema.

Alguien me tiene que explicar esto

Nuevos anticoagulantes: de donde sacan pa tanto como destacan

Nuevos anticoagulantes

por Rafael Alonso Roca

En los últimos días estamos leyendo en la prensa general declaraciones de representantes de Sociedades Científicas en actos patrocinados (o directamente organizados) por empresas farmacéuticas,  al respecto de la bondad de los nuevos fármacos anticoagulantes, frente a los clásicos antivitamina K (en nuestro medio el popular Sintrom®) a los que se le dedican calificativos como “tiranía”, “dictadura”, «esclavitud»“matarratas”, etc…

Ya en 2009 se publicaron comentarios de similares características cuando se presentó el ensayo RELY del dabigatran  , e incluso en 2005 cuando se comercializó el efímero ximelagatran, fármaco que se retiró del mercado por su toxicidad hepática  .

No podemos poner en duda el gran avance que supone disponer de una alternativa a fármacos como el acenocumarol o la warfarina, que requieren controles analíticos mensuales, precaución ante interacciones con fármacos, comidas y múltiples productos de herbolario, “preparación” ante intervenciones, etc…. Un fármaco que evite estos inconvenientes aportaría gran valor  a nuestro arsenal terapéutico, mucho más que los múltiples fármacos “copia” que salen al mercado con un precio muchas veces desorbitado, y que son financiados con dinero público, sin ninguna restricción.

Sin embargo, no podemos olvidar que  se trata de nuevos medicamentos  con un mecanismo de acción novedoso, que como anticoagulantes tienen efectos secundarios potencialmente graves o mortales (trombosis, hemorragias), y una gran cantidad de  pacientes potenciales (1-2% de nuestra población adulta), en gran parte ancianos frágiles y polimedicados.  A pesar de ensayos clínicos con gran número de pacientes, con estas particularidades y el precedente de un fármaco de la misma clase que hubo que retirar,  parece necesario recomendar PRUDENCIA, sobre todo desde la seriedad de las Sociedades Científicas.

Tomado del Wikipotorio

Hoy por hoy, los nuevos fármacos anticoagulantes presentan algunas carencias: la más importante es la falta de antídoto, lo que impide revertir la anticoagulación de inmediato ante una hemorragia grave o la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, como sí podemos hacer con los antivitamina K clásicos. Otro inconveniente es la falta de una prueba analítica que nos indique si el paciente está correctamente anticoagulado. Esto es importante porque como sabemos por múltiples estudios con otros fármacos, e incluso en el RELY (con un porcentaje de abandonos sensiblemente superior a warfarina),la cumplimentación del tratamiento en la vida real es mucho menor que en los ensayos clínicos.

Aunque en menor intensidad y cantidad, también presentan interacciones farmacológicas, algunas con fármacos como amiodarona o verapamilo, bastante utilizados en la fibrilación auricular, y cuya repercusión clínica aún está por demostrar. Por último, hay que verificar la función renal, ya que están contraindicados con ciertos niveles de filtrado glomerular.  Estos inconvenientes no los tienen los anticoagulantes clásicos, ya que disponemos de la prueba de INR para valorar el nivel de anticoagulación, y de diferentes antídotos (vitamina K, plasma fresco, factor VII) para utilizar en función de la rapidez con que se desee la reversión.

Junto a estos problemas, están los inherentes a todos los nuevos fármacos, de los cuales se desconocen los efectos secundarios a largo plazo (más de los dos años de seguimiento de los ensayos clínicos) o muy raros (< 1/10.000), que sólo se podrán conocer con la experiencia tras su introducción en el mercado.

En cuanto a si son más eficaces y seguros, podemos ver los resultados en la tabla. en los ensayos clínicos todos ellos han demostrado una menor incidencia de hemorragia intracraneal , aunque se ha criticado la falta de ciego en la rama de warfarina en el estudio Rely de dabigatran, que puede sobredimensionar los beneficios del fármaco analizado. En cuanto a hemorragias mayores, no existieron diferencias con warfarina ni con dabigatran 150 mg ni con rivaroxaban, y sí con dabigatran 110mg. En cuanto a eficacia (prevención de trombos y embolias), tampoco dabigatran 110 mg y rivaroxaban encontraron diferencias, y sólo apixaban lo demostraron estadísticamente en sus ensayos clínicos.

Hemorragias intracraneales

Hemorragias mayores

Prevencion embolismos

Dabigatran 150

0,44%

NNT 227

ND

0,58%,

NNT 172

Dabigatran 110

0,51%

NNT 196

0,65%

NNT 153

ND

Rivaroxaban

0,25%

NNT 400

ND

ND

Apixaban

0,23%

NNT 434

0,96%,

NNT 104

0,33%,

NNT 300

Tabla.- Reducción de eventos con los nuevos anticoagulantes frente a los clásicos en los distintos ensayos clínicos. ND= No diferencias.

Como se ve, se ha evitado utilizar cifras relativas (porcentaje de reducción) que habitualmente se utilizan en la información comercial. En un subestudio del RELY, se observó que los mejores resultados de dabigatran 150 en cuanto a trombosis, y de dabigatran 110 en hemorragias, disminuyen hasta desaparecer cuanto mejor era el control de INR en los pacientes con warfarina. El grado de control de los pacientes con warfarina en el estudio ROCKET de rivaroxaban fue de sólo el 55% (se considera aceptable un control del 65%).

Todo ello no invalida la evidente utilidad terapéutica de estos nuevos fármacos, aunque  solo demostraran a largo plazo no inferioridad con repecto a los antivitamina K en cuanto a seguridad y eficacia, ya estarían aportando un gran avance al evitar los inconvenientes del seguimiento. Eso no impide que se haga una llamda a la prudencia en su uso; como se acaba de señalar en un importante informe de utilidad terapéutica de la Agencia Española del Medicamento del Ministerio de Sanidad, muy poco publicitado por cierto,  en el que se fijan unos criterios bastante coherentes para su manejo inicial.

Como ya sabemos, en el sistema nacional de salud es necesario un visado de Inspección para la prescripción de estos nuevos fármacos, este visado puede ser solicitado por los médicos de familia; esto es lógico, ya que uno de los criterios que se marca como condición para el visado es que “no se consiga un buen control del INR con acenocumarol/warfarina o que no sea a posible acceder a ese control”. En nuestro medio, desde los años 90, el seguimiento se realiza en su mayoría en los centros de atención primaria con aparatos de sangre capilar, lo que permite una gran accesibilidad al tratamiento por parte de los pacientes dentro del sistema público. Así, en la mayoría de las ocasiones los cardiólogos no se hacen cargo del seguimiento del tratamiento anticoagulante, y por tanto no están, con las condiciones actuales de visado, en la posición de prescribirlo sin conocer el grado de control. Es muy probable, casi seguro, que el tiempo y la investigación soslayen estos problemas, y que uno o varios de estos nuevos fármacos se impongan a los anticoagulantes clásicos a medio plazo. Pero en el momento actual, una vez más, se recomienda prudencia, y para ello es necesario que las Sociedades Científicas den información independiente, bien contrastada, señalando tanto ventajas como inconvenientes y evitando los visibles conflictos de interés.

Y como el lector habrá podido comprobar, hasta ahora no he hablado del coste. Es incuestionable que el cambio a un nuevo anticoagulante supone un coste inmediato (se ha calculado que el cambio de sólo un 10% de los pacientes anticoagulados supone un coste de 600.000 € por millón de habitantes). En nuestro país, de momento, es el sistema público de salud el que se hace cargo, en gran parte, de los costes de los nuevos tratamientos, y por tanto debería ser la sociedad la que decidiera el coste oportunidad de cada medida, con toda la información disponible, siempre que sea objetiva, no sesgada, y sin conflictos de interés visibles.

“Operar de la vena aorta”, ¡miralo por internet

Tratar un aneurisma de aorta, aunque sea con endoprótesis  vascular no es una cosa baladí , y menos para el paciente. Me imagino que la mayoría de las personas que van a ser tratados de esta enfermedad han buscado, o alguien lo ha hecho por ellas,  información en Internet.

¿ y que encuentran?

La Revista Española de Cardiología  que es con toda probabilidad la mejor revista científico- médica de España, con el valor añadido de una rotunda y temprana presencia en Internet, publica (ra) un articulo donde una vez más se pretende evaluar la calidad de la información médica presente en la red , en este caso el aneurisma de aorta y su tratamiento endovascular mediante la implantación de endoprotesis. El aporte original de los autores y su articulo es que no se limitan a determinar parámetros “clasicos” como la calidad- fiabilidad de la información disponible, en base a unos criterios más o menos definidos o exactos como hacen la mayoría de estudios que se han publicado sobre el tema

Los autores consideran también importante medir la legibilidad de los documentos encontrados. Se entiende por legibilidad como el conjunto de características de los textos que permiten ser comprendidos en mayor o menor grado por los lectores. Se puede distinguir una legibilidad tipográfica y una legibilidad lingüística relacionada con la  comprensión. De ahí que algunos autores hablen de compresibilidad y deje el genérico de legibilidad para el objeto material en la que se encuentra el texto y que en el caso de Internet será de la página web que lo alberga, entroncado con conceptos como la usabilidad, diseño web, etc.

¿Que hicieron los autores?,

pues buscar con los términos “aneurisma de aorta” y “endoprótesis de aorta”  en  Google, Yahoo y MSN/Bing, en idioma español y recopilar las primeras 30 páginas web obtenidas por estos buscadores. En cada página se evaluó la legibilidad del texto, con formulas objetivas para el análisis de la legibilidad lingüística, desarrolladas sobre todo para la lengua inglesa, así como diferentes utilidades o aplicaciones informáticas, que calculan los parámetros e índices utilizado en la evaluación de esta propiedad. En general, la mayoría de las formulas de legibilidad parten de la hipótesis de que un texto es tanto más fácil de leer cuanto más cortas son las palabras y frases que utiliza.

Para valorar otras características de la información que pudieran conformar la calidad de esta, tales  como  la utilidad y fiabilidad,  los autores eligieron, dentro de la gran cantidad de alternativas propuestas y publicadas, la herramienta  conocida como LIDA por considerarla validada en estas áreas y además contemplar la accesibilidad.

De forma genérica (los resultados son prolijos y un resumen breve es difícil por la necesidad de repasar los diferentes instrumentos de medida utilizados) se puede decir, con la conclusión del estudio, que la información disponible en Internet sobre términos de patología  cardiovascular, como el aneurisma de aorta y el tratamiento  con endoprótesis, presenta deficiencias en cuanto a accesibilidad, utilidad y fiabilidad, con la deficiencia añadida de una difícil legibilidad.

Además hay que resaltar (los autores pasan de puntillas sobre el tema) la vergonzosa escasez de páginas institucionales o de sociedades científicas encontradas (ninguna). Como en otros estudios similares realizados en nuestro país, las instituciones que en teoría podrían ofrecer información de mejor calidad, brillan por su ausencia. Que por ejemplo, el primer resultado en Google, sea una clínica privadade ámbito provincial, da mucho que pensar sobre la importancia que las instituciones sanitarias dan a la información para pacientes en Internet.

Se acompaña de un editorial de Francisco Lupiañez experto de los de verdad en información e internet. Algo denso para mi gusto, pero que enmarca muy bien el tema y  del cual destaco dos frases:

  • “Dada la imposibilidad de controlar la información en internet, por la propia naturaleza de este medio, cualquier medida de control de la calidad estará´ abocada al fracaso”
  • “El uso de internet no se puede aislar del contexto organizativo, social y cultural; por lo tanto, habrá tensiones que faciliten o inhiban tanto su utilización como su impacto, negativo o positivo”