El futuro ya esta aquí

uptodate

Desde hace tiempo se viene avanzando la creación de recursos avanzados (el sexto piso de la famosa pirámide de Haynes) de ayuda para la toma de decisiones clínicas, basados en la evidencia e integrados en la historia clínica electrónica (HCE). Estos sistemas trabajan de tal forma que en la búsqueda de información se utiliza datos específicos recogidos en el registro clínico de un paciente concreto. La integración entre HCE y recursos externos se ha materializado en el denominado  Infobuttonsque no es otra cosa que un icono, que contiene enlaces, específicos al contexto, entre un sistema de información clínica (historia clínica electrónica p.e.) y una base de conocimiento que proporciona información que pueda ser relevante, como información extraída de la literatura científica medica, más o menos elaborada.

Los Infobuttons se utilizan para solventar e incluso anticipar las necesidades de información de los profesionales y ofrecerles una manera sencilla y simple respuestas para resolver esas necesidades de información. Estas pueden variar en función del usuario y por tanto el recurso que se utiliza para resolver cada necesidad también varia,según  el tipo de usuario, pero también de los recursos contratados e incluso de las guías y directrices de la institución donde se instala.

Tras el desarrollo inicial de los administradores infobutton , los HL7 ha establecido un método estándar para conectar los sistemas de información clínicos y para vincular estos infobutton a los recursos electrónicos de conocimiento. Sin embargo, la personalización de un gestor de este tipo no es una tarea simple. Para utilizar correctamente un administrador infobutton, se necesita tener una comprensión clara de las necesidades de información de los usuarios, conocer los recursos están disponibles para resolver esas necesidades, entender cómo vincular automáticamente a esos recursos, e identificar las terminologías utilizado en el sistema HCE que puede ayudar con la automatización de la recuperación de información. Uptodate que desde su creación se ha ido consolidado como una herramienta de información fundamental para los médicos, ha dado el primer paso en incorporar estos infobutton como una forma de que sus contenidos actualizados periódicamente y basados en la evidencia que ayuden, ahora de manera más directa, a los profesionales de la salud a tomar las mejores decisiones en el mismo lugar donde atiende al paciente.

El futuro está aquí; aunque no distribuido de manera uniforme

No me vengas con historias

historiacliicaUna de las causas más importante del fracaso progresivo de la historia clínica electrónica (HCE) – corregido enlace-, no tiene que ver con la tecnología, ni con los médicos que la utilizan, más bien está relacionada con la incapacidad de sus proponentes en ponerse en la piel de los usuarios. No es que queramos que los diversos programas mimeticen fielmente el modo de trabajar de los profesionales, ni que los clínicos , muchas veces sin objetivos claros, comanden su desarrollo de manera exclusiva. Este no el camino al que nos referimos, todo lo contrario, precisamente la implantación del HCE es una oportunidad de eliminar todos los prejuicios de la medicina tradicional  y los malos hábitos de los sanitarios en la fabricación de los registros clínicos. Al fin y al cabo elaborar una buena historia clínica no es más ( ni menos)  que un proceso de gestión de información, y las tecnologías nos han enseñado que con su concurso esta gestión, no solo se puede hacer más rápida, ubicua e intensiva, sino que se puede ser mucho más intuitiva y eficaz.

Lo que nos referimos es a la asunción por parte de los animadores  de la HCE (gestores, políticos, informáticos y algún clínico confuso) de unos postulados que se comprueban como falsos, a poco que se analicen sin prejuicios previos. Que todos los datos sean igualmente relevantes, la necesidad de acceso continuo permanente a los datos, e incluso la verosimilitud de la información, son supuestos que no se cuestionan, pero de los que se intuye su debilidad a poco que se trabaje con ellos.

Dariusz Galasinski un investigador polaco afincado en Reino Unido ha publicado recientemente en la revista Qualitative Inquiry un artículo titulado Managing Information: Misrepresentation in the Patient’s Notes  se preguntaron cómo manejan y registran los médicos la información proporcionada por los pacientes durante la entrevista clínica. Para ello estudiaron la información que se registra en las historias de los pacientes y las compararon con las grabaciones de audio de esas mismas entrevistas.

Es un estudio cualitativo y por tanto no tenía por objetivo cuantificar ninguna variable en concreto sino más bien hacer un análisis del discurso  de loas pacientes durante dichas entrevistas  y compararlo con los que los médicos trascribían. En concreto se estudiaron el encuentro clínico de pacientes diagnosticados de depresión con  psiquiatras en formación en tres hospitales de Polonia. Las entrevistas quedaban grabadas y se comparaba estas grabaciones con las notas escritas realizadas por los profesionales de forma secuencial.

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Según los autores las anotaciones no son más que escritos desde el punto de vista del psiquiatra, que tienen poco o nada que ver con la entrevista. Muestran  que estas notas  son un registro de la forma en que el médico lleva a cabo la entrevista, el cual cambia y gestiona el punto de vista de cada información según le conviene en su discurso de. Lo que es más sorprendente (o quizá no) es que también señalan que las anotaciones de los médicos tergiversar la entrevista con el paciente, de tal forma que se encuentra con frecuencia que los profesionales consignan información falsa, la distorsionan,  o la sacan de su contexto.

Después de esto supongo que habrá que poner en cuestión, si no se había hecho ya, muchas de las máximas que sostienen la historia clínica electrónica  y a cuya mayor gloria se sacrifica elementos más simples, pero más útiles, como simplicidad, usabilidad, relevancia, privacidad,   y un largo etc.

¡Codificad, codificad malditos!

La codificación en CIE que algunos han impuesto o quien imponer en Atención Primaria, tiene entre otras desventajas la exhaustividad de esta clasificación que llega limites estúpidos como se puede ver en la siguiente infografía.

Nos recuerda mucho a la magnifica e hilarante presentación de Mortse Salgada en el XXVII congreso de la Semfyc en Valladolid (si nos autoriza, la pondremos en Slide Share)CIEcodes

Además el proceso de codificar y quien se encarga de el es un asunto peliagudo y origen de una  polémica antigua.  Que en atención primaria tengamos que codificar en dos clasificaciones CIE y CIAP es todavía más absurdo, pero así son las cosas en este sistema sanitario público tan maravilloso.

Para más inri y gracias a los espabilaos de los responsables de los programa informáticos, lo que era una  ayuda y concesión a los que de verdad tenían que codificar, se ha convertido en una obligación insoslayable so pena que quieras hacer todos los papeles ( y no son pocos )  a mano.

En Madrid que somos más chulos que nadie, tenemos el programa APMadrid y los mayores tontolabas como responsables de sistemas de información. Se les ha ocurrido juntar las dos clasificaciones, de tal forma que cuando uno tiene un episodio CIAP correctamente realizado y debe tramitar una incapacidad temporal con la consiguiente elección del código CIE, este último se  añade automáticamente al anterior apareciendo en la historia clínica duplicado, como por ejemplo :

DISTENSION ESGUINCE TOBILLOS ; ESGUINCE TOBILLO

En fin y de estas cosa veredes al menos mil por semana.

Pig Data

por Angel Ruiz Tellez @artcymap

La importante y extensiva informatización sanitaria nos ofrece unas posibilidades ilimitadas de información e inferencia, con las nuevas tendencias de análisis globales de información.

Ya podemos conocer, con solo un cruce de datos, por ejemplo, la proporción de gasto superfluo que soporta el proceso asistencial puro, imputable al extenso aparato burocrático de los servicios de salud, lo que nos puede ayudar a actuar en consecuencia, modificándolo, reforzándolo o anulándolo. Sabemos, de los 40 céntimos sanitarios del Euro de presupuesto, que % es de producción pura y qué % de burocracia y de ‘aparato’ superfluo, y, así, sabemos por dónde recortar y los criterios de por donde se está recortando.

Ya podemos conocer, la influencia, en resultados en salud, de las mejoras en las tasas de morbimortalidad, de las acciones de prevención, tales como la prevención del Cáncer de Mama, Cólon, Próstata o Vacuna Gripal, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o anulando tales servicios.

h190073-2zoomYa podemos conocer el impacto en la salud del modelo de hospitalocentrismo de agudos, en defecto de los más enfermos, relegados a ausentes o escasos hospitales o centros de media y larga estancia.

Ya podemos saber el tremendo impacto negativo de la ‘No-Enfermedad’,  en esta elección de modelo sanitario nuestro, para así actuar en consecuencia, anteponiéndolo al tratamiento de lo crónico.

Ya podemos conocer las verdaderas Tasas de Oferta, Efectividad y Eficiencia de la Atención Primaria y de la Atención Ambulatoria Hospitalaria, porque sabemos desde el principio la relación de lo hecho, respecto a lo esperado, en base epidemiológica y poblacional, conociendo el impacto, sobre la Eficiencia y Efectividad, por ejemplo, del abrir o no las ofertas de Procedimientos Diagnósticas y Terapéuticas a la Atención Primaria o de hacer que la Atención Ambulatoria Hospitalaria se encargue solo de los procesos complejos y no de la Atención Primaria, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o cambiando.

Ya podemos saber el costo de todas esas enormes inversiones informáticas y analizar su correlación con el incremento de la salud y con las mejoras del proceso asistencial, más allá de la secular propaganda.

Ya podemos, por fin, los profesionales tener nuestros datos, con sencillez y actualización, para, libremente, junto a otros profesionales interesados sumar y analizar información, corroborando o descartando hipótesis de investigación, análisis o reflexión.

¡Qué buenos son los BIG DATA!.

¡Maldita sea!. ¡Parecía tan real!. Este cordero me ha sentado fatal. No vuelvo a sestear tras tan bien regada pitanza.

En la reciente entrevista de Julian Assange, por Jordi Évole, lúcidamente afirmaba que ya hay una gran transparencia de todos los datos de todos, pero solo en sentido ascendente y no en el descendente, en clara desproporción inversa a la responsabilidad financiera y social.

Los BIG DATA son para lo grande, como su nombre indica, para cualquiera de los ejemplos de esa ensoñación de cabezada postprandial.

¿Semejante inversión para “pequeños datos”, como la apetecible farmacia?, que es a todo lo que llegan nuestros aterrados gestores médicos o farmacéuticos, que, ante la amenaza de tener que volver a plantificarse la bata, creen hacer méritos, para no volver, midiendo, desde la barrera, la “correcta indicación” de “la faena” de los que torean, de la Simvastatina, por ejemplo, con o sin algoritmos por medio, con lo efímero que se ha demostrado el conocimiento del momento y el de tantas firmes e incólumes aseveraciones clínico-terapéuticas, dos años después abandonadas o sustituidas por sus contrarias. Tal vez pueda tener alguna utilidad, pero, éste no es el problema, ni el sentido de los BIG DATA.

Para el profesional, por tanto, para el Centro, para el Hospital, para el Área, para el Servicio de Salud, lo importante es, simplemente, tener una cápita clara contra la que actuar y un sistema de información con el que pueda, él, el primero, medir el 100% de la Actividad y Coste, contra lo esperado en base epidemiológica y poblacional, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o cambiando las organizaciones, los estilos y las prácticas.Dun_the_Pig

Y, para el ciudadano, además de saber los grados de Efectividad y Eficiencia de lo anterior, lo importante es conocer, el desglose del impacto, sobre ellas, de la inversión según estructuras productivas y no productivas, para actuar en consecuencia, modificando, reforzando o cambiando.

Sin embargo, a pesar de las imperativas necesidades de conocimiento, los servicios de salud vuelven a lo inercial, a comprar grandes softwares, BIG DATA, que mantienen la característica gestora de no tener que ‘bajar a la arena’ de las relaciones y los comportamientos y que son capaces de…, de nada de nuevo, en realidad, a pesar del costo.

Porque si la información no está en manos del profesional que la produce y sí esta no se acompaña de un sistema de Certificación de la Fiabilidad y de feed-back, lo que salga de esos poderosos BIG DATA solo será “Dirty Data”, acabando como gigantes rosas PIG DATA de pies de barro.

Distribución de los Centros de Atención Primaria*, según el % de cupos (Médicos y Pediátricos) certificados, y por tipo de Certificación.  Análisis de los 77 Centros de Atención Primaria.

 centros

El análisis de 121 Millones de registros, con una exhaustiva metodología de ‘Quality Data’, nos mostró la realidad (  ). La información en bruto, sin participación del profesional, por no “tener sus datos” (“Quiero mis Datos ) no vale lo suficiente para que el profesional se crea lo que le muestran, y menos cuando ello pasa por la comparación con los datos del otro.

¿Para eso queríamos la Hª Clínica Electrónica?. ¿Tantos miles de millones de euros para solo quitarnos el papel (pues la burocracia, no ha disminuido (algoritmos de prescripción, receta electrónica, visados, citaciones…))?.  Si ya teníamos, sin Hª Clínica electrónica HCE,  la información de farmacia, de  IT, de derivaciones y de visitas.

La HCE la queríamos para construir el Episodio de Atención, lo que precisaba de más piezas que solo poner el software (Ruiz Téllez A. Viabilidad de los Proyectos de Información Sanitaria. AMF 2006;2(8):442-451 )

La queríamos para ‘ver’, para disponer del ‘conocimiento’.

Pero seguimos a ciegas, porque los responsables sanitarios, atemorizados ante los crecidos irresponsables informáticos, los infonócratas (Ruiz T,A. AMF 2006;2(8):443), que siguen empeñados en mantener el secuestro de los datos asistenciales al profesional, ahora vuelven a estar contentos con su nuevo juguete, con el que quieren dar comer a todos, profesionales y gerentes, cuando la materia prima de ésta información solo es basura. Y si no lo es ¿dónde se ha publicado o se han abierto esas bases de datos al análisis de todo y a la vista de todos para comprobarlo?.

Nos acabamos de cargar otra gran herramienta, los BIG DATA, ya reconvertidos en PIG DATA, en manos de orates, que así se mantendrán hasta que dure el secuestro de la información.

El “¡Quiero mis datos ya! de José Antonio González-Posada ( ) es la condición crítica para no tener que arrepentirnos, de nuevo, por más dinero tirado en estos PIG DATA.

SATD (1)

Los pacientes y la sociedad general esperan de sus médicos y de los servicios de salud una asistencia sanitaria de la mejor calidad posible,  a un precio asumible y en la que se garantice al máximo la seguridad.

Las tecnologías de la información pueden ayudar a conseguir este triple objetivo, la denominada Historia clínica electrónica (HCE) es una pieza básica y nuclear del entramado tecnológico que compone un sistema de información sanitaria moderno y eficiente. Sin embargo su sola presencia nos garantiza nada. Aunque se tenga como es el caso de España un gran parque de ordenadores y software en la mayoría de las consultas de atención primaria y en una gran parte de las de los hospitales, esta tecnología no es de mucha ayuda, si estos programas no presentan otras propiedades.

By DemonDeLuxe

By DemonDeLuxe

Tras unas aplicaciones básicas, o de primer orden como la de registro, organización y archivo de datos clínicos, y antes de funciones avanzadas como la docente, investigadora, epidemiológica, auditoria y de mejora continua de calidad,  la historia clínica debe alojar una serie de utilidades que podríamos llamar de segundo orden. Estas son las que dan el carácter distintivo a la HCE frente a sus antecesores impresos; no se trata ya de hacer de manera mucho más eficiente y rápida una serie de cometidos, sino de realizar tareas nuevas que de otra forma no se podrían hacer.

Dentro de estas aplicaciones se encuentras los sistema de ayuda a la toma de decisiones (SATD) en sus diversa vertientes: diagnósticas, terapéuticas, etc. Un SATD es básicamente un sistema informacional  diseñado para suministrar información y ayudar, en nuestro caso al médico, a la toma de decisiones efectivas. Estos sistemas ayudan sobre todo en el proceso de decisión de problemas complejos, mal estructurados y/o donde existe un alto grado de incertidumbre. Al contrario de lo que se cree, no automatizan, ni unifican el proceso del  decisión sino que de forma interactiva y flexible, proporcionan ayuda en cada paso del proceso de la toma de decisiones.

En medicina reconocemos como SATD a cualquier tipo de aplicación  que recoge los datos recogidos en la historia clínica de los pacientes y produce recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que las principales funciones de estos son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar (esta última en España se traduce como fiscalizar o amonestar).

Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo, la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable.

Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que estos SATD pueden ser especialmente útiles, es durante la prescripción, dentro de los dedicados a este apartado se encuentran vademécums o formularios con información formal de medicamentos y sistemas de alerta, como las de interacciones entre medicamentos. El objetivo de todos ellos es proporcionar información completa y actualizada, relacionada con el paciente, clínicamente relevante y amigable o fácil de utilizar.

El artículo 85 bis añadido a la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios por el artículo número  cuatro del R.D.-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, explica  entre otros apartados que:

Los órganos competentes de las comunidades autónomas dotarán a sus prescriptores de un sistema de prescripción electrónica común e interoperable en el que se incorporarán subsistemas de apoyo a la prescripción, tales como:

  • nomenclátor de medicamentos en línea;
  • correspondencia entre principios activos,
  • medicamentos disponibles y patologías en las que están indicados;
  • protocolos de tratamiento por patología recomendados desde las instituciones sanitarias y las sociedades médicas, con indicación de los estándares de elección y los beneficios esperados;
  • coste del tratamiento prescrito y alternativas de elección terapéutica según criterios de eficiencia;
  • base de datos de interacciones;
  • base de datos de ensayos clínicos en su provincia o comunidad autónoma;
  • información periódica en línea (autorización y retirada de medicamentos y productos sanitarios, alertas y comunicaciones de interés para la protección de la salud pública);
  • difusión de noticias sobre medicamentos que, sin ser alertas en sentido estricto, contribuyan a mejorar el nivel de salud de la población.

BOE11

Cuando el remedio es peor que la enfermedad

Un estudio anidado de casos y controles realizado con mujeres españolas mayores de 65 años encontró una fuerte asociación entre el uso de bifosfonatos y el aumento del riesgo de fractura femoral atípica. Estos resultados añaden nuevas pruebas a las publicadas en los últimos años en el mismo sentido y hacen obligatoria la prescripción cuidadosa de estos fármacos, evitando su uso en mujeres con bajo riesgo de fractura.

Reseña publicada en  7SETmanal  Butlletí electrònic d’actualització de coneixements en atenció primària de salut en la web. @7SETmanal

Desde la publicación en 2005 del primer estudio que alertaba sobre los efectos perjudiciales de los bifosfonatos debido a la supresión de la remodelación ósea, se han ido acumulando evidencias, que hemos recogido en varios números (8, 15) de 7SETmanal, sobre el aumento de fracturas atípicas en relación con su uso prolongado.

Este estudio anidado de casos y controles realizado por investigadores de Navarra evaluó la relación entre uso de bifosfonatos y el riesgo de fracturas de fémur en mujeres de 65 años o más de la población española a partir de la base de datos BIFAP (Base de Datos para la Investigación farmacoepidemiológicos en Atención Primaria), que incluye información anónima desde 2001 de> 13,7 millones de persona-años de seguimiento. Una particularidad del estudio es que se ha llevado a cabo en población mediterránea con menor riesgo de fracturas en comparación con los países anglosajones y del norte de Europa.

Los casos se definieron como mujeres de 65 o más años con un primer diagnóstico de fractura subtrocantèrica o diafisaria registrado entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2008, con un seguimiento de al menos 1 año en labase BIFAP antes de la fecha del ingreso (fecha índice). Se excluyeron mujeres con antecedente de cáncer, enfermedad de Paget, fractura de cadera previa o cualquier fractura resultado de traumatismo o accidente de tráfico. Por cada caso se seleccionaron 5 controles sin historia de fractura de cadera en el momento de la fecha índice, emparejados por edad y por el mismo año de registro en la  base BIFAP.

fracturatipica

El análisis incluyó 44 casos y 220 controles emparejados (media de edad de 82 años). El uso de bifosfonatos en algún momento fue más frecuente en los casos que en los controles (29,6% versus 10,5%) con una odds ratio [OR] de la fractura de fémur atípica de 4,30 (intervalo de confianza [IC] 1,55 hasta 11,9) a favor de las mujeres que habían tomado bifosfonatos frente las que no habían tomado nunca. El riesgo aumentó con el uso prolongado, con una OR de 9,46 (IC 2,17 a 41,3) al comparar el uso de bifosfonatos durante más de 3 años con el no uso.

Los bifosfonatos reducen el remodelado óseo, inhibiendo la resorción a través de la apoptosis de osteoclastos, pero también la formación para que los osteoblastos que la producen son activados por los mismos osteoclastos. Los bifosfonatos también debilitan la estructura de colágeno y producen la acumulación de lesiones microscópicas de la estructura ósea que no pueden ser reparadas por la inhibición concomitante de la formación de hueso. Además hay un patrón radiológico que se repite en las fracturas relacionadas con bifosfonatos y se ha definido una localización típica de estas en las regiones del fémur donde hay una carga máxima de tensión.

Así pues, hay razón biológica, radiológica y mecánica para explicar el aumento de fracturas atípicas con el uso de bifosfonatos.

Una de las principales limitaciones es el número pequeño de casos, que impide hacer análisis de subgrupos de fármacos y la no disponibilidad de las imágenes radiológicas de las fracturas, aunque se disponía de los informes detallados de los procedimientos quirúrgicos para tratarlas. Un diseño de cohortes permitiría obtener mejor evidencia.

La fuerte asociación entre el uso de bifosfonatos y el aumento del riesgo de fracturas atípicas en mujeres españolas de más de 65 años y bajo riesgo de fractura encontrada en este estudio, se añade a la evidencia acumulada con otros estudios realizados con poblaciones con más riesgo y pone de relieve que hay que ser muy cuidadosos a la hora de indicar bifosfonatos. Especialmente en nuestro medio podría ser peor el remedio que la enfermedad.

Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, Lopez A, Timoner J, Huerta C, Gil M and De Abajo F. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case-control study. BMJ open. 2013; 3 (1)

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Del color con que se mira

medicaDesde hace tiempo se sabe que el aspecto físico de los medicamentos, y sobre todo las creencias que pacientes y médicos tengan sobre este aspecto, influye en su efectividad. Lo que no se conoce, es si los cambios en el color y forma de las pastillas, durante un tratamiento crónico tienen alguna influencia significativa, sobre el grado de cumplimiento terapéutico.

La cuestión tiene importantes implicaciones clínicas, pero también de gestión sanitaria.

Ante la falta de información, los debates sobre la políticas de incentivación de genéricos o como los que han surgido a raíz del Real Decreto-ley 9/2011, por el que se establecen entre otras medidas la obligatoriedad de prescripción por principio activo (PPA) , se quedan cojos y los argumentos de seguridad y eficacia clínica, a favor o en contra, de estas medidas se quedan al albur de la particular conveniencia ideológica de cada cual.

La revista Archives of Internal Medicine ha publicado en versión “online first”  un artículo  titulado Variations in Pill Appearance of Antiepileptic Drugs and the Risk of Nonadherence [PDFque muestra que los cambios en el color y forma de los medicamentos aumenta significativamente las probabilidades de incumplimiento en pacientes que siguen tratamiento con fármacos antiepilépticos.

Aboga, por tanto, por una reconsideración de la actual política regulatoria que permite una amplia variación en la apariencia de los medicamentos bioequivalentes. El editorial acompañante incide en el mismo sentido y pide con mas énfasis el cambio de la normativa que permite que medicamentos iguales tengan un aspecto diferente. Se es consciente sin embargo de la dificultades que eso supone al entrar en colisión con reglas del libre mercado como el trade dress (imagen de marca y producto) y de la propiedad intelectual.En nuestro país las medidas para el desarrollo de la PPA obligatoria, han llevado como contra-propuesta una campaña por la  isoapariencia:  Si son iguales que parezcan iguales, de escaso éxito hasta el momento.

En un claro ejemplo de crear un problema clínico para solucionar otro financiero, y al mismo tiempo negar una posible solución por imposible, el ministerio español abrió la espita al cambio repetido y aleatorio de la forma y color de las pastillas que tomaban los pacientes crónicos del Sistema Nacional de Salud. Los responsables políticos y técnicos, nacionales y autonómicos, así como líderes de opinión, minimizaron los potenciales problemas de seguridad y cumplimiento en aras de un ahorro que mantuviera la sostenibilidad del sistema, las pocas voces discordantes fueron ignoradas y se ridiculizo con anécdotas tabernarias, ideas tan importantes como el liderazgo clínico o la liberta de prescripción.

Peo la realidad es tozuda, y este estudio viene a recordarnos los peligros de arrinconar la evidencia.medicament7

En este caso las pruebas vienen de un estudio de casos y controles anidado (nested case control studies) de pacientes que toman fármacos antiepilépticos y donde se evaluaba los cambios en color y forma de las pastillas y su relación con el incumplimiento. En el estudio un grupo de pacientes que tomaba medicamentos antiepilépticos se obtuvo a partir de una base de datos de prescripción  nacional, se identificaron los casos, definiéndose como aquellos pacientes no habían recogido sus recetas en la fecha indicada o como muchos dentro de los cinco días posteriores (no cumplidores). Se aparearon con otro grupo que también tomaba estos medicamentos, pero que recogían con puntualidad su medicación.

Gracias al enlace con una base de datos que contiene datos descriptivos como la forma farmacéutica de los medicamentos, se pudo evaluar los medicamentos renovados en dos ocasiones previas al no cumplimiento, determinándose si había cambiado la forma y color de la pastilla. Si no existía ningún cambio se hablaba de “concordantes” y si lo había de “discordante”.  Se comparo las probabilidades de discordancia entre casos y controles mediante regresión logística condicional multivariada y se vio que un  la discordancia de color en la pastilla precedía  a 136 casos (1,20%) de los no cumplidores,  y a 480 controles (0,97%) , lo cual no da una odds ratio 1,27 [IC 95%, 1.04-1.55], la discordancia de forma de las pastillas precedía a 18 casos (0,16%) y  54 controles (0,11%) con una OR, 1,47 [IC 95%, 0.85-2.54].

Como se ve las odds ratio son bastante discretas (1,25 personas abandonara el tratamiento con el cambio de pastillas frente a una que seguirá tomándolas a pesar del cambio) y en el caso de la forma de las pastillas no es significativa. Por otro lado sabemos que los estudios observacionales tipo casos y controles tienen un diseño de investigación que permite identificar riesgo pero que solo sugieren causalidad, ademas están sujetos a varios sesgos y dificultades para su generalización o validez externa. Los estudios de casos y controles anidados son estudios en el que se identifican el grupo de casos partir de los sujetos de una cohorte, este diseño híbrido contribuye al control de sesgos, particularmente los vinculados con medición, pero incluso así mantiene algunos de los problemas de los estudios de caso y controles.

medicamentosEn cualquier caso la tendencia es clara, y a la espera de más y mejores estudios que clarifiquen las interrogantes, se debería tener cuidado con la aplicación de la medidas que implique los cambios frecuentes en la forma y color de los medicamentos y apoyar en caso necesario la obligatoriedad de que los “medicamentos parezcan iguales cuando son iguales” independientemente de quien los fabrique, su precio o la capacidad de previsión e inteligencia de nuestros gestores

Da Da Da

Imagina que por un momento la entrada de datos en las historias clínicas electrónicas (HCes) de atención primaria de este país tuvieran una normalización mínima que permitiera utilizar los datos de manera rápida,  fácil y fiable.  No intrusiva, ni retardadora, pero normalizada al fin y al cabo. Piensa en un dato como las “alergias” a medicamentos u a otros alérgenos, datos sencillos y con un alto grado de cumplimentación en estas HCes. Supón que pudiéramos juntar todos los datos sobre alergias de los millones de HCes que se han ido abriendo en los millones de pacientes que acuden al nivel primario de atención. Aprende como todos esos datos se puede referenciar geográficamente, por ejemplo en forma de mapas.

PASi esto se pudiera hacer, y se puede, estaríamos realizando un importante proceso que transforma los datos en información para la toma de (las mejores) decisiones.

Uno de estos procesos que se engloba en el término genérico de  Prescribing Analitycs es lo que ha hecho un grupo inglés conformado por una consultora tecnológica médica Open Health Care, una tech start-up especializada en “big data” Mastodon, el Open Data Institute y Ben Goldacre  médico y divulgador científico.

El objetivo, en este caso, es llamar la atención sobre la variabilidad injustificada en la prescripción de medicamentos.

La iniciativa Prescribing Analitycs en su primer trabajo ha analizado las recetas de dos estatinas (fármacos utilizados para disminuir el colesterol en sangre) prescritas en el National Health Service (NHS). Las estatinas originales se venden con su marca comercial y tienen una alternativa en forma de medicamento genérico mucho más barato. Lo que hace el estudio es representar en un mapa de Inglaterra las porcentajes de estas estatinas por marcas y genéricos, obteniendo una representación visual de la prescripción muy impactante y que permite identificar posibles ahorros (potenciales) en el gasto producido por estos medicamentos. Aunque se dispone de datos a nivel de Medico General (GP) los datos aparecen agregados por Primary Care Trust  y Clinical Commissioning Group.

¿Es posible hacer algo parecido en España?

Pues no, aunque los datos están y en muchos casos son más abundantes que los que puede disponer el Reino Unido. Sin embargo fallan muchos otros preceptos, desde la calidad de los propios datos hasta la fragmentación de los programas utilizados, pasando por su falta de normalización y heterogeneidad en el formato (el amor de los funcionarios por los PDFs , tiene algo de psiquiátrico digno de estudiar)

Pero la premisa más importante está relacionada sin duda con la disponibilidad de estos datos.

Si alguien quiere hacer algo así en nuestro país, se encuentra con un muro de dificultades que hace que los datos sean poco menos que inaccesibles. No hay una mínima cultura de”Open data”. Aquí cada responsable guarda en la faltriquera, como si le fuera la vida en ello y como si fueran suyos, los datos necesarios para hacer este tipo de análisis. Si al menos los hicieran ellos (aunque fuera en una mínima proporción) pero tampoco, actúan como el perro del hortelano y hurtan a los interesados la oportunidad de crear nuevas herramientas de información verdaderamente innovadoras

Toma de decisiones clínicas: herramientas (I)

En la famosa pirámide de Haynes el último nivel (o el primero según se mire) está conformado por los denominados Sistemas. Por Sistemas se entienden herramientas de información en las que los datos individuales del paciente se ligan automáticamente a las fuentes de información. Se puede decir que proporcionan al médico los aspectos clave de la gestión informacional del caso clínico que se le plantea. El ejemplo paradigmático de este tipo de herramientas son los sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones –SIATDs-.

Sin embargo conviene precisar el termino, para no confundirlos con otros sistemas también englobados bajo una amplia y genérica acepción del concepto SIATDs.

En su  más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa “algo” inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria. En la realidad, estos sistemas se ciñen a las aplicaciones informáticas diseñadas para ayudar directa y específicamente en las decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes y producen recomendaciones a los médicos que les atienden.

Las principales funciones de estos SIATD son por tanto: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar.

Dentro de los SIATDs se pueden considerar una amplia variedad de aplicaciones que van desde los denominados “reminders” hasta programas de ayuda a procesos determinados como anticoagulación o dosificaciones especiales.

En el caso que nos ocupa todavía podríamos restringir más el concepto, y aplicarlo solo a aquellas aplicaciones diseñadas para utilizar la información (dan soporte informacional) como ayuda directa y específica en las decisiones que se toman en la atención a pacientes concretos. Estaríamos ante sistemas de información (informatizados) de apoyo a la toma de decisiones –SIiATDs-.

Siguiendo a Haynes podemos decir que en una situación ideal, bastaría con sistemas de información clínica basados en la evidencia que integren y resuman todas la evidencias provenientes de la investigación – pertinente e importante- sobre un determinado problema clínico, que se actualice conforme aparezcan nuevas evidencias y que se vincule automáticamente (a través de la historia clínica electrónica- HCE-) a las circunstancias específicas y relevantes del paciente. En estos sistemas de apoyo a la toma de decisiones (SIiATDs), los datos detallados de cada paciente introducidos en el ordenador, se aparearian automáticamente con programas o algoritmos de una base de conocimiento médico.

Lo que resulta es la generación de recomendaciones medicas específicas para cada paciente.

En general se considera que estas herramientas deben tener las siguientes características:

  • Vinculación a través de la historia clínica electrónica de los datos del paciente y  sus circunstancias específicas con bases de conocimiento medico mediante algoritmos rápidos , fiables y transparente al usuario.
  • Volumen: Con una cobertura amplia y profunda de la mayoría de los problemas de salud vistos en las consultas tanto en su vertiente de diagnóstico, como de tratamiento.
  • Desarrollados con la metodología que la medicina basada en la evidencia científica propone. Es decir, los contenidos han de estar confeccionados mediante la búsqueda o seguimiento sistemático de la evidencia, con valoración crítica y estar unido a un sistema formal de grados de recomendación de la evidencia y con enlaces a la bibliografía pertinente.
  • Calidad editorial: con transparencia del proceso de desarrollo y redacción del contenido (autoría, proceso de revisión por pares, apoyo comercial, etc.).
  • Escalables y multiformato de tal forma que se puedan visualizar en diferentes formato y extensiones a demanda del usuario y dependiendo de ltiempo que ese les pueda dedicar
  • Presentar los resultados de la investigación de forma sintetizada y resumida pero no tanto que se omita información.
  • Actualización constante y regular de la información.
  • Con interfaces amigables diseñadas para una consulta rápida. El contenido debe estar fácilmente disponible a través de búsqueda por palabras clave o navegando por los menús de diferentes clasificaciones (alfabéticas, especialidades enfermedades, órganos y sistemas, etc.).
  • Sistemas de uso rápido, accesible y ubicuo. La rapidez lo es todos con tecnologías de búsqueda, que además de rápidas sean suficientemente sensibles a al contexto. La accesibilidad a estos sistemas debe estar garantizada en cualquier escenarios donde se desarrolle la tención médica y por tanto disponible en todo tipo de ordenadores sistemas operativos y tipo de portabilidad.