Cinco maneras de lograr la participación de los pacientes (I)

Publicado el 07 de febrero 2013 por David Lee Scher  en su blog  The Digital Health Corner

Si uno mira la información que gira alrededor de la salud en estos días, ya sea que emane de la política, la economía de la salud, la clínica, o la tecnología, la participación de los pacientes   siempre aparece como una de las piedras angulares de la conversación. Esto no es tan evidente en el resto como en el espacio digital de la tecnología sanitaria. Uno podría pensar que la participación del paciente sólo es posible si se engancha al caballo de la tecnología. Me gustaría estudiar la cuestión con dos presupuestos, el primero dedicado a consideraciones sin tecnológia (I) y considerando en el segundo caso (II)  la utilización de la tecnología en este sentido.

Cinco maneras de lograr la participación de los pacientes: 1ª parte : SIN Tecnología

doctor_examining_patient_hg_clr1.     Escuchar al paciente.   La comunicación médico-paciente es la base de gran parte de lo que sucede durante la relación profesional. La falta de una buena comunicación ha sido citado  como causa importante de la falta de adherencia medicamento .  William Osler, el padre de la medicina moderna americana declaró que el paciente te dirá el diagnóstico con la simple  narración de su historia. Dado el hecho de que la mayoría de las consultas duran de 15 a 20 minutos y que los pacientes tienen comorbilidades que requieren atención, no es de extrañar por qué muchas veces no son escuchados. El médico está mirando la pantalla del ordenador haciendo clic fuera de control. El sistema ya no está orientado a la interacción humana y esto crea una caldo de cultivo para la mala atención, aunque no sea intencionado. Esta es la razón por la que la atención directa o  la medicina personalizada se esté convirtiendo en popular. Tanto los médicos como los pacientes están regresando a la comunicación en este contexto. Otras soluciones deben surgir para promover la comunicación. Proporcionar a los pacientes una orientación previa a la visita con el fin de organizar sus pensamientos y preocupaciones podría ayudar.

2.    Motivar a su personal para que como usted se centre en el paciente. El personal administrativo y del hospital debe reflejar el enfoque centrado en el paciente de los sanitarios. Muchas veces están demasiado orientados a otras tareas y se olvidan que la razón detrás de esas tareas es un paciente. Si el personal adquiere la mentalidad de la parte interesada en el cuidado del paciente y no sólo la realización de un trabajo, el resultado será un paciente feliz. Las encuestas de satisfacción de pacientes (una parte importante del futuro paisaje de la salud) refleja este aspecto de la atención. El profesionalismo centrado en el paciente debe ser la meta de todo el personal auxiliar.

3.    Demostrar al paciente que usted es su defensor.  Luchar contra una aseguradora por un paciente que realmente necesita un medicamento o procedimiento específico es algo que siempre me sienta bien. Pasar tiempo en estos asuntos es algo que hace años los médicos (incluido yo) pensaron que tendrían que hacer. Aunque es oneroso, es en  los momentos críticos en los que los pacientes necesitan  a sus médicos. Y los pacientes  lo aprecian mucho. Es lo que me hace sentir bien al ir a dormir por la noche.

4.    Muéstreles su lado personal.  Los medios sociales son una gran manera para que los proveedores muestren su lado personal. Esto no quiere decir que las interacciones personales con los pacientes deben realizarse uno a uno, pero de una manera en la que los pacientes ven el lado personal (y esperemos que sea apropiado) de su profesional de la salud. Creo que Twitter es un foro mejor para esto que ‘ser amigos”en Facebook.doctorcomunication

5.   Autogestión individualizada.  Los pacientes se asociarán con los médicos  en sus planes de tratamiento con diferentes niveles de entusiasmo. Se debe  discutirlo con ellos porque algunos pacientes requerirán más apoyo que otros (motivación y materiales). Hablar del compromiso  del paciente al comienzo de la relación es importante. También debe incluir un cuidador que podría ser el que participara en mayor escala más. Se precia a un profesional que abraza la cogestión y es visto como socio y apoyo del paciente.

Lo anterior puede parecer obvio para la mayoría de la gente, pero en los debates de hoy sobre  la participación de los paciente, se olvidad de que para lógrala a veces se pierden los aspectos humanos en una visión mágica de la tecnología que transforma cómo los pacientes reaccionan a sus condiciones de salud y ante los que les proporciona la atención sanitaria.

El Congreso de los Diputados y la e-receta de MUFACE

cortesEn mayo pasado el Congreso de Diputados aprobó por unanimidad  una proposición no de Ley para promover la implantación paulatina de la receta electrónica en el ámbito de MUFACE, ISFAS y MUGEJU, cuyos 2,5 millones de beneficiarios siguen accediendo a la prestación  mediante recetas hechas a mano por los médicos y facturadas por las farmacias a dichas Mutualidades. Y ello, tanto si eligieron seguros privados como si pertenecen a los servicios autonómicos de salud (los médicos de centros de salud no pueden usar su módulo de prescripción electrónica cuando el paciente es mutualista).

La iniciativa parlamentaria, que se ha tramitado no en la Comisión de Sanidad sino en la de Hacienda y en vísperas de la prórroga del concierto con el seguro privado, viene a modificar el calendario y los procedimientos  previstos en el Real Decreto Ley 9/2011, así como los plazos de implantación de la e-receta comprometidos por el Gobierno ante la Comisión Europea en su reciente programa nacional de reformas “en el 4º trimestre de  2013 en todo el Sistema Nacional de Salud”, cuya recetas incluyen las de modalidad mutualista. Todo lo cual aleja a las mutualidades estatales de la organización institucional del SNS (Ministerio de Sanidad  y Servicios Autonómicos de Salud), cuyos mecanismos y reglas no parecen serle de aplicación.

cortetalonario

Como solicitar talonarios a través de nuestra Sede Electrónica.

Así, llama la atención que, en plena época de consolidación fiscal y recortes, el Congreso  haya aprobado una iniciativa costosa, que pretende  autofinanciarse  con los ahorros  internos de  un modelo que ya soporta  gastos crecientes e ingresos menguantes, y cuya implantación real se prevé realizar lentamente  “dada la gran cantidad de entidades públicas y privadas implicadas en este proceso”. En este punto, la iniciativa señala a  poderosos intermediarios económicos como  “las entidades de seguro libre y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos”, mientras apenas destaca el papel de  agentes claves en el proceso: los médicos responsables de la prescripción y la coordinación política con las autoridades sanitarias y servicios autonómicos de salud.

En este sentido, además de la ausencia de objetivos clínicos de la propuesta  “ahorro de papel,  eliminación de costes, control y seguridad en la dispensación y reducción de trámites”,  sorprende  la falta de análisis de las dificultades de implantación en un entorno de seguros privados, proclive al  intervencionismo por los bajos honorarios médicos, sin médicos de cabecera que coordinen los diferentes tratamientos y con medios e interconexiones precarias (sin historia clínica compartida ni tarjeta sanitaria individual y con duplicidades de cobertura).

Lo que puede conducir al fracaso de la iniciativa y al derroche  de los recursos invertidos.

Los centros de salud también cumplen años

greconevadoSi, los centros de salud también cumplen años, aunque no cuelguen grandes pancartas en sus fachadas, ni acudan las autoridades políticas a sus instalaciones.

Los centros de salud cumplen años al servicio de los ciudadanos, procurando que su salud sea la mejor posible.

Poco se ha dicho y se dice, de la gran importancia de la atención primaria, de los centros de salud y del personal que trabajamos en ellos, para conseguir esa excelencia, tan mencionada, del sistema sanitario español, poco se dice de como han llevado una asistencia digna y de calidad a las capas sociales más desfavorecidas, poco se dice en fin, como luchando contra viento y marea (a veces propias) han logrado para este país un modelo de atención sanitaria, que no se si nos merecemos, pero que seguro, seguro que no conocemos, ni valoramos.

Durante casi once años  tuve la suerte de formar parte de uno de los mejores centros de salud de España: el Centro de Salud El Greco y hoy con todos mis compañeros celebrare su 25º aniversario, aunque solo sea para recordar que gran parte de nuestro trabajo ha merecido la pena.

No son errores, la culpa es de la ley

Así se titulaba un artículo del Boletín SEMFyC sobre los efectos desastrosos de la aplicación de una ley acelerada y sinsentido como el Real Decreto 16/2012.

Hay muchas maneras de matar se titulaba también un comentario muy difundido de Juan Gervas alertando de las posibles consecuencias de este mismo RD.

Sin ánimo de establecer comparaciones, utilizamos estos ejemplos para hacer notar que las leyes no son neutrales y que buscadas o no, traen consecuencias inesperadas a veces graves, para muchas personas. Los médicos asistenciales, aunque tarde, nos estamos dando cuenta que toda intervención sanitaria  puede acarrear daños. Da igual que sobre el papel sea beneficiosa o que en su origen este la mejor de las intenciones. No basta, tiene que comprobarse adecuadamente que las intervenciones sanitarias, al igual que los medicamentos, producen beneficio, o mejor dicho que el beneficio compensa y supera a los daños.

PILDORA_470Dentro de la alocada carrera iniciada hace unos años para bajar desaforadamente el gasto farmacéutico, se han aplicado muchas medidas, algunas bastantes estrafalarias, cuya intensidad y número se ha visto aumentado a raíz de las presiones que las consejerías de sanidad, recibían de sus homólogos de hacienda con motivo de la crisis económica. Durante 2011 el ministerio de sanidad agobiado por las medidas de las consejerías autonómicas cada vez más agresivas con medidas fuera de sus competencias, decide acometer una solución a este problema y se saca de la manga el RDL 9/2011, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. En este, se sanciona un método ahorrador probado en una comunidad Andalucía, donde su partido gobernaba con mano de hierro y desde hacía muchos años, la sanidad.

Es así como nace la famosa Prescripción Por Principio Activo o PPA, literalmente la ley dice:

La prescripción, indicación o autorización de dispensación de los medicamentos se realizará por principio activo, en la receta médica oficial u orden de dispensación, del Sistema Nacional de Salud.

Es decir, a partir de ese momento todos los médicos deberían prescribir los medicamentos no por marcas de fantasía o nombres genéricos, sino por el nombre de su principio activo. A la vez se obligaba al farmacéutico que recibía estas recetas a que dispensara la presentación del medicamento que tuviera menor precio.

Este Real Decreto contó con muchos apoyos en virtud de un supuesto ahorro y como colofón de una vieja aspiración política y gestora de control de la prescripción, anhelo en el que subyace una profunda desconfianza hacia los médicos prescriptores. Fuimos pocos los que nos opusimos a él, pero incluso entre sus defensores enseguida salió a la luz un problema: este Real Decreto sancionaba e incluso estimulaba el cambio de apariencia en los medicamentos, de tal forma que un paciente con un tratamiento crónico continuo, podía recibir envases con aspecto diferente cada vez que acudía a su farmacia.

No hace falta ser un genio (ni siquiera alto cargo de una Dirección General de Farmacia) para intuir el tipo de problemas que este hecho podía acarrear, problemas ligados con la eficacia o el cumplimento terapéutico y sobre todo con la seguridad.

La duplicidad  en la toma de medicamentos ha sido un evento cada vez más reconocido por los médicos  asistenciales y ahora nos hemos enterado que además de frecuente es grave, muy grave. En una encuesta realizada por el Grupo de  utilización de medicamentos de la  Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria presentada en su último Congreso en Granada, se presentan los siguientes y escalofriantes datos:

pregunta17

Do it right

Do it right, do the best or do it better?.

by Angel Ruiz Tellez  @artcymap

Marshall and Warren suffered fierce criticism for 20 years from much of the medical profession, who first ridiculed their questions and then their findings.

What was to “do things right?”. Clearly, to have peace of mind, reduce work and life stress, 8 hours of sleep, no spicy foods, giving up antacids, pyloroplasty, and vagotomy in stubborn cases.warren2Helicobacter

How could it be possible that the stomach and duodenum’s ulcers were infectious? Both doubted the dogmas and the clear ideas that were prevailing, away from the ‘security’ of the “evidence of the moment. They even inoculated the bacteria to themselves to prove their findings. Twenty-three years after their findings in 1982, they received the  Nobel Prize  for the discovery and proof of the infectious involvement of Helicobacter Pylori, in the genesis of peptic pathology.

warren1Now that we know more, can all stomach pains be susceptible of being considered ulcerative pathology? Does the presence of h. pylori in a gastric cultivation of an asymptomatic patient confirm the necessity of eradicating therapy? What does the algorithm tell us? What does experience tell us?

What is experience? Today we begin to understand this. It is the ‘efferent copy’ which is created and launched by the brain . It is the anticipated copy of the immediate effects that will be produced, which our brain sends to our muscles and senses. It is the one that allows me to drive without paying attention. Were you not surprised, even startled occasionaly, realizing that you have driven 100 miles talking on the phone; or daydreaming without having even realized it? This ‘efferent copy‘ only wakes up the automatic pilot when it meets something different from the known and expected.

The doctor, before seeing each patient and after many years of practice, consciously and basically unconsciously, has created ‘efferent copies‘ of the condition of normality and pathology status. This huge set of information received and recorded in the brain is not a simple computer diagnostic code, which is today´s intention to ‘launch’ a therapeutic behaviour through a simplistic algorithm on an electronic health record.

The algorithm and the clinical guide, should only be oneof those stimuli and perceptions that the brain balances for the clinical act, along with the hundreds of information unconsciously recorded on the acquisition of ‘clinical experience’. And it should never be reduced to onlyone, which is what they are trying to impose, for simple economic reasons disguised as scientism; imposing at the time of prescription or indication of a diagnostic or therapeutic intervention, an algorithm that requires explicitly, or by exhaustion (e.g. written justifications for the election, 20 or more mouse clicks, more or less veiled threats…etc) to do something that is centered in the ‘evidence of the moment ‘.

There is no computer system that has even recorded 1% of the reality of this clinical complexity.

The way to be seated in the waiting room, the presence or type of companion, the dress code, the expression, if you wait sitting or wandering around, the way into the consultation room, its look, its colour, its odour, its dissociated corporal-oral expression, the movement of his hands, the way they greet you, the way they sit.…etc. There is lots of information that the brain has captured in fragments, in glimpses when the door of the consultation opens from one patient to another, and that nevertheless, they have been creating a huge database of information and knowledge, unconscious and intuitive, a substratum of clinical excellence and expertise.

Has anyone seen Dr. House clicking on a damn computer when developing a diagnostic?warren3

Expert thinking is hypothetical and intuitive and never algorithmic as it is intended to be imposed with a simple and limited algorithm of spending, wrongly called diagnostic, by these new econo-scientists methods that the directive’s ignorance has imposed as a last resort.

A month ago, a colleague from a Valencian medical directive team, told me that she was delaying the order to remove the < ESC > option that allowed the professional to skip the fateful “brainwash tunnel” of therapeutic indication algorithm. This was because some doctors (which she considered to be sensible and competent) told her that the simplicity of it limited the access to some indications or other tests, for the cases in which ‘something’, where their intuition (‘efferent copy’) forced them to indicate it, despite what the algorithm had told them.

It is very important to be aware of the selection of “Model of skyline’s performance’s type” that rules the Health Organization. There are three possible scenarios, with very different consequences: “do it right“, “do the best” or “do it better”.

Do it right is the scenario chosen in the commented examples of algorithms or protocols above.

A group of professionals, with different views and interests and unique influences, ended agreeing with respect to probabilistic values of central tendency or average value, a procedure with the aim of general orientation. These, that are the clinical guidelines, we, the  professionals, are deeply grateful for, but once read we put them in the storage of information and experience. Up to here everything is a plus.

When a non-clinical professional, without ‘efferent copy ‘, in general, Directors, Pharmaceutical Directors, non-pharmacologist, without any clinical experience or financial responsibility, see this Guide, lacking the ‘efferent copy’ that allows them to recognize reality, they believe they have discovered, in their daring ignorance, the tool of professional pressure that will end up with costs, without having to fall into the arena of Behavioural Management   when the system is unable to discern between those who spend very little, those who close the door, those who are highly efficient, or in between those who spend a lot and those who work hard and spend or those who are wasters (Diagram X ).

That organization will have converted the means of support, the algorithm, on a final purpose. The professional can only “do it right” if he complies with the algorithm. The consequence is serious. The organization leans to the procedural mentality, to bureaucracy, to disaffection with the patient that is ‘out’ of the norm, to thoughtlessness and to mediocrity.  All our efforts of improvement will be reduced to a few “quality” groups, whose unique and sublime mission will be reading the anglo-saxon bibliography to ‘update’ the current procedure, with the new third party revisions i.e. those who hesitate, think, evaluate, prove, make mistakes, conclude and publish several years later – our manna from heaven. Meanwhile we will have lost time and we focused the entire organization to abide by the previous algorithm protocol installed in the measurements of Portfolio of Services. How were the non “modern and up-to-date” considered, those who did not believe in cardiovascular prevention of hormone replacement therapy! How damaged were and are (in measurements of Service portfolios) those intuitive professionals able to solve without having to fill out the mediocre procedure!

warren4Even worse than the above, is the scenario ‘Do the best”. In addition to the high cost associated with this, they sanctioned the procedure chosen as something insurmountable. The consequence is more serious. Why do we have to make an effort thinking if what we already do is “the best? My only professional effort will focus, during my years of performance, to master the technique, without doubting its goodness and its alternatives. The surgery of the spine in the 90s, the treatment of pain and the pain units are paradigms of this. And what if it turns out that Fibromyalgia, Irritable bowel syndrome, migraine headaches, lower back pain, are a brain bug and not a pathology with damage that has a cure in 4 group sessions, with  information only?.

Will “Do it right” or “Do the best” never allow the organization to grow, learn or question the ground on which it stands, or the goodness of the ‘evidence of the moment ‘.

Organizations in which protocols rule – those who have decided that the blood pressure is taken 30 times a year to some patients, with the same impact that if they took it only once, or those in which algorithms become filters and forced step instead of information and expert knowledge help – these organizations are “zombie-like” and condemned to never produce amongst their ranks a Marshall or a Warren, or that if this was to occur, they will leave.

It will be an organization that will not have duodenal ulcers, because the population won’t have duodeno or gastric fundus, after so many gastrectomies, pyloroplasties and well done vagotomies.

Growth of the organization will only be possible with the scenario ofDo it better”, or to put it more clearly, with the model focused exclusively in the goal of the achievement of “absence of peptic ulcers”, allowing, provoking, stimulating and promoting that professionals think, try, rehearse, mistake hesitate, conclude, publish and emulate those that had succeeded in “more gastric health, with least-cost

This requires, firstly, to remove every procedural obstacle (algorithm, Protocol) of the clinical Act, second, to measure 100% of expected epidemiological need, and, third, to return the information to the professionals so that they can think, try, experiment, fail and conclude.

And what to do now, in healthcare? Simply tell the professional that what you are going to measure is the reduction of the incidence of stroke, IAM and Arteriosclerosis, with this general budget and conclude with the authentic Let’s see how you manage to achieve it!.

Director!, let the professional be and respect the difficulty of his role! = Put pressure on him about purposes of health, give him a budget, measuring the final outcome and let him live, because his performance is complex for you to pretend to understand and master it without having worked in it. Director! – You don’t have to be dumb, nor should you seem to be one.

hacerlo bien

¿Hacerlo Bien, Hacer Lo Mejor o Hacerlo Mejor?.

Por Angel Ruiz Tellez  @artcymap

Marshall y Warren durante 20 años sufrieron una crítica feroz, desde gran parte de la profesión médica, que ridiculizaba, primero sus cuestionamientos y después sus hallazgos.

¿Qué era Hacer Bien las cosas?. Bien claro, tener tranquilidad, reducción del estrés laboral y vital, dormir 8 horas, fuera picantes, suspensiones de antiácidos y piloroplastia y vagotomía, en los casos rebeldes.warren2Helicobacter

¿Cómo podía ser que la úlcera de estómago y duodeno fuera infecciosa?. Ambos dudaron sobre los dogmas y las ideas claras imperantes, alejándose de la ‘seguridad’ de las evidencias del momento. Llegaron a inocularse la bacteria, para demostrar sus hallazgos. Veintitrés años después de sus hallazgos de 1982, en 2005, recibían el Nobel de Medicina al descubrir y demostrar la implicación infecciosa del Helicobacter Pylori, en la génesis de la patología péptica.warren1

¿Todos los dolores de barriga, ahora que sabemos más, pueden ser susceptibles de ser considerados patología ulcerosa?. ¿La presencia de H.Pylori en un cultivo gástrico, en un paciente asintomático confirma la necesidad de un tratamiento erradicador?. ¿Qué dice el Algoritmo?. ¿Qué dice la experiencia?.

¿Qué es la experiencia?. Hoy comenzamos a entenderlo. Es la ‘Copia Eferente’ que crea y lanza el cerebro . Es la copia anticipada de los efectos inmediatos que se van a producir, que nuestro cerebro envía sobre nuestros músculos y sentidos. Es la que me permite conducir sin atención. ¿No te ha sorprendido, y hasta sobresaltado, en alguna ocasión, al haber hecho consciente el haber conducido 100 km, hablando por tfno., o pensando en las musarañas, sin haberte enterado?. Esa ‘Copia eferente’ solo ‘te despierta del piloto automático’ cuando encuentra algo diferente a lo esperado y conocido.

El médico, ante cada paciente, tras muchos años de oficio, de manera consciente, y básicamente, de manera inconsciente, ha ido creando ‘Copias Eferentes’ de la condición de normalidad y de la condición de patología. Ese enorme conjunto de informaciones percibidas y registradas en el cerebro, no es el simple código diagnóstico informático con el que hoy se pretende ‘lanzar’ un comportamiento terapéutico, por medio de un simplista algoritmo, en una historia informática.

El Algoritmo y la Guía clínica, solo deben ser uno más de esos estímulos y percepciones que el cerebro balancea para el acto clínico, junto con los cientos de informaciones, inconscientemente registradas, en la adquisición de la ‘experiencia clínica’. Y nunca debe ser reducido a único, que es lo que se está tratando de imponer, por simples razones económicas disfrazadas de cientifismo, al interponer, en el momento de la prescripción o indicación de una intervención diagnóstica o terapéutica, un algoritmo que obliga, de una manera explícita, o por agotamiento (justificaciones escritas de la elección, 20 clics de ratón más, amenazas más o menos veladas…) a hacer algo que está centrado en las ‘evidencias del momento’.

No hay sistema informático que registre ni el 1% de la realidad de la complejidad clínica.

La forma de sentarse en la sala de espera, la presencia del acompañante y el tipo de acompañante, la forma de vestir, la expresión, si espera sentado o deambulando, su forma de entrar en la consulta, su forma de mirar, su color, su olor, su disociada expresión corporal-oral, el movimiento de sus manos, su forma de saludarte, su forma de sentarse…., son muchas de las informaciones que el cerebro ha captado a retazos, en vistazos al abrirse la puerta de la consulta entre paciente y paciente, y que, sin embargo, han ido creando la ingente base de información y conocimiento, inconsciente e intuitiva, sustrato de la pericia y la excelencia clínica.

¿Alguien ha visto al Dr. House  haciendo clics en un maldito ordenador, al elaborar un pensamiento diagnóstico?.warren3

El pensamiento experto es hipotético e intuitivo y nunca algorítmico, como se pretende imponer con un simple y limitado algoritmo de gasto, mal llamado de diagnóstico, por este nuevo uso econo-cientifista que la ignorancia directiva ha impuesto como último cartucho.

Hace un mes, una colega, directiva médica valenciana, me decía que estaba retrasando la orden de retirar la opción de <ESC> que permitía, al profesional, saltarse el fatídico túnel de lavado cerebral del algoritmo de indicación terapéutica, porque algunos médicos, a los que ella consideraba sensatos y competentes, le decían que el simplismo del mismo limitaba el acceso a tal indicación o tal prueba, para los casos en los que ‘algo’, en los que su intuición (‘Copia Eferente’) les obligaba a indicarla, a pesar de lo que dijera el algoritmo.

Es muy trascendente ser consciente de la elección del tipo de Modelo de Horizonte de Desempeño que ha de regir la organización sanitaria. Hay tres horizontes posibles, con consecuencias muy diferentes: “Hacerlo Bien”, “Hacer LO Mejor” o “Hacerlo Mejor”.

Hacerlo Bien es el Horizonte elegido en el ejemplo comentado de los Algoritmos o Protocolos.

Un colectivo de profesionales, con visiones diferentes e intereses e influencias singulares, terminan acordando, respecto a valores probabilísticos de tendencia central o de valor medio, un procedimiento, con vocación de orientación general. Eso, que son las Guías Clínicas, lo agradecemos profundamente los profesionales, pero, una vez leídas, las colocamos en el almacén de información y experiencia. Hasta aquí todo es una suma.

Cuando un no asistencial, es decir un profesional sin ‘Copia Eferente’, en general directivos o farmacéuticos de dirección, no farmacólogos, sin experiencia clínica ni responsabilidad económica, ven tal Guía, al carecer de la ‘Copia Eferente’ que les permita reconocer la realidad, creen haber descubierto, en su osada ignorancia, la herramienta de presión profesional que acabe con los gastos, sin tener que bajar a la arena de la Gestión de los Comportamientos  cuando el sistema es incapaz de discernir, de entre los que gastan poco, al  que cierra la puerta o al  que es altamente eficiente, o, de entre los que gastan mucho, al que hace mucho y gasta o al que es un despilfarrador (Diagrama X)

Esa Organización habrá convertido un medio de ayuda, el algoritmo, en una finalidad inapelable. El profesional solo podrá Hacerlo Bien si cumple el algoritmo. La consecuencia es grave. La organización tiende al procedimentalismo, a la burocracia, a la desafección con el paciente que ‘se sale’ de la norma, a la irreflexión, a la mediocridad. Todo nuestro esfuerzo de mejora se reducirá a tener unos cuantos grupos de “calidad”, cuya única y sublime misión será la de leerse la bibliografía anglosajona para ‘actualizar’ el procedimiento actual, con las nuevas revisiones de terceros, esos que sí dudan, piensan, evalúan, prueban, yerran, concluyen y lo publican varios años después. Nuestro maná. Mientras tanto habremos perdido tiempo y habremos centrado a toda la organización en cumplir el anterior protocolo-algoritmo instalado en mediciones de Carteras de Servicio. ¡Qué poco ‘modernos y al día’ fueron considerados los que no se creyeron la prevención cardiovascular de la Terapia Hormonal Sustitutiva!. ¡Qué mal salieron y salen, en las mediciones de Carteras de Servicio, aquellos y estos profesionales intuitivos, capaces de resolver sin tener que cumplimentar el procedimiento mediocre!.

warren4Aún peor que lo anterior resulta la elección del Horizonte “Hacer LO Mejor”, que además del elevado costo asociado, sanciona al procedimiento elegido como algo insuperable. La consecuencia es más grave. ¿Para qué hemos de esforzarnos en pensar, si esto que ya hacemos es LO Mejor?. Mi único esfuerzo profesional se concentrará, durante mis años de desempeño, en dominar la técnica, sin dudar sobre su bondad o sus alternativas. La Cirugía del Raquis de los 90, el tratamiento del Dolor y las Unidades del Dolor son paradigmas de ello. ¿Y si resulta que la Fibromialgia, el Colon Irritable, la Migraña, el Lumbago, son un error cerebral  y no una patología con daño, que se cura en 4 sesiones grupales, con solo información? .

Hacerlo Bien o Hacer LO Mejor nunca permitirán a la organización crecer, aprender o cuestionar el suelo que se pisa o la bondad de las ‘evidencias del momento’.

Las organizaciones en las que los Protocolos mandan, esos que han hecho tomar la Presión Arterial 30 veces al año a los pacientes, con el mismo impacto que hacerlo una sola vez, o esas en las que los algoritmos se convierten en filtro, en paso obligado, en vez de en información y ayuda al conocimiento experto, están muertas en vida y condenadas a que nunca produzcan, entre sus filas, un Marshall y un Warren, o a que, si estos aparecieran, se largaran.

Será una organización que no tendrá ulceras duodenales, porque la población ya no tendrá duodenos, ni fundus gástricos, tras tantas gastrectomía, piloroplastias y vagotonías Bien Hechas.

El crecimiento de la organización solo será posible con el Modelo de Horizonte del “Hacerlo Mejor”, o dicho más claramente, con el modelo centrado, exclusivamente, en la Meta, la de lograr la “ausencia de Úlceras Pépticas”, al permitir, provocar, estimular y promover el que los profesionales piensen, prueben, ensayen, yerren, duden, concluyan, publiquen y emulen a los que hubieran conseguido “la mayor salud gástrica, al menos Coste.

Ello obliga, primero, a retirar todo obstáculo procedimental (algoritmo, protocolo) del acto clínico, segundo, a medir por finalidad el 100% de Necesidad Epidemiológica esperada y, tercero, a devolver a los profesionales su información para que puedan pensar, probar, ensayar, errar y concluir.

Y ¿qué hay que hacer ahora, en los Servicios de Salud?, simplemente, decirle al profesional que lo que se le va a medir es la reducción de la incidencia de Ictus, IAM y Arteriosclerosis, con este presupuesto general y  concluir con el castizo “¡Uds. verán como se lo montan para lograrlo”!.

Directivo!, ¡deja en paz al profesional y respeta la dificultad de su tarea! = Presiónale sobre finalidades de salud, dale un presupuesto, mide el resultado final y déjale vivir, que bastante complejo es su desempeño para pretendas entenderlo y dominarle sin haberlo ejercido. ¡Directivo! No solo no hay que ser tonto, tampoco hay que parecerlo.

buscando la mejor salud

gervas1Hace ya 5.000 años que Siduri, la tabernera del Mar de la Muerte, aconsejó a Gilgamesh de Uruk que disfrutara de la salud que tenía y que volviera a gobernar su reino pues en la búsqueda de la fuente de la eterna juventud estaba perdiendo la vida y la salud. El eco del consejo de Siduri resuena en nuestro libro “Sano y salvo: libre de intervenciones médicas innecesarias”. La Medicina ha logrado “milagros”, como operar sin dolor mediante la anestesia, o evitar la muerte por rabia mediante una vacuna, o aconsejar para salir de una depresión, o tratar con medicamentos una hipertensión para que no produzca insuficiencia cardíaca.

Parece que todo es posible y que se puede evitar todo: el dolor, el sufrimiento, la enfermedad y la muerte. Se busca una vida sin ningún riesgo y sin ninguna complicación. En esta expectativa consumimos el presente de forma que vivimos en un tiempo en que hemos logrado, por ejemplo, doblar la expectativa de vida al nacer (de 40 a 80 años entre comienzos del siglo XX y del siglo XXI) pero nos sentimos más enfermos que nunca, siempre pendientes de pruebas médicas, todo el día sometidos al rigor de una prevención sin límites y siguiendo pautas varias, medicamentos incluidos.

Es la paradoja de la salud, la demostración de que algo estamos haciendo mal pues más vida se siente como mayor riesgo para enfermar, en lugar de como oportunidad para el disfrute de la salud en todo su esplendor.

Además, mucha prevención carece de fundamento científico. Por ejemplo, carece de fundamento científico el consejo para no comer huevos, por el colesterol; si le gustan, coma tantos huevos como desee, hasta un huevo diario. Sobre todo, sea feliz y no se mida el colesterol (el optimismo añade ocho años de vida). En otro ejemplo, utilice medicamentos para la hipertensión sólo si tiene más de 16/10. Y si está embarazada no se haga ecografías, no tome yodo, ni deje de comer jamón. No se vacune de la gripe (no sirve para nada). Fume con moderación (o nada) y disfrute con prudencia del alcohol y de otras drogas. Si tiene un bebé, no le retraiga el prepucio para “evitar” la fimosis. No se haga chequeos, ni en el trabajo, ni al niño, ni al anciano, ni a la mujer, ni “por si acaso” pues los chequeos sólo provocan daños sin beneficios. No se auto-explore las mamas, ni se haga mamografías (deje las mamas para el disfrute sexual, cuanto más mejor).

En general el cribado (“screening” o diagnóstico precoz del cáncer) sólo aumenta el número de casos de cáncer (una epidemia) sin mejoras en la mortalidad: vive más tiempo sabiendo que tiene cáncer, pero muere “cuando iba a morir”. Tampoco se determine los genes “del cáncer de mama” pues no predicen nada. No tome complementos de vitaminas. Siga una dieta mediterránea gozosa, de forma que cada vez que se siente a la mesa sea un disfrute, con mantel, cubiertos y (sobre todo), compañeros, amigos y familiares que le aprecien. No consuma alimentos “funcionales”(para bajar el colesterol, con bífidus y demás). La osteoporosis no es una enfermedad y no necesita pruebas ni medicamentos; evite las caídas (y los medicamentos tranquilizantes y somníferos, que le atontan). Cultive una red social que le haga sentir miembro de la comunidad, juegue a las cartas (si le gusta), haga el deporte que disfrute (o el “sillón-bol”), participe en actividades culturales (cine, coros, procesiones,teatro, poesía).

Todas estas recomendaciones tienen fundamento científico, están avaladas por los mejores estudios del mundo, como las “Revisiones Cochrane”. Sobre todo, se basan en estudios no contagiados por intereses comerciales. Se trata de evitar la medicalización de la vida y de promover una “sana salud”, que depende en mucho de nosotros mismos, y sobre todo de los determinantes sociales de salud (educación, vivienda, suministro de agua, redistribución de la riqueza, democracia participativa, trabajo, sistema sanitario público, etc).

Lo dicho, trate de ser feliz y de disfrutar de su salud sin médicos ni medicamentos.

Tomado de Equipo CESCA publicado en La Tribuna de Viva Sevilla

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La revista secundaria Evidence  Based Medicine publica un artículo sobre el uso en medicina de los denominados teléfonos inteligentes (smartphones) y las aplicaciones o programas diseñados para estos (apps). Aunque algo antiguo (se envió para publicación a la revista hace un año, y en estos temas un año es una eternidad) su título ya es  muy revelador: Aplicaciones médicas para los smartphones: la falta de pruebas socava la  confianza en su calidad y seguridad.

Lo que explican los autores en resumen, es que los avances en la tecnología móvil de salud y la adopción de teléfonos inteligentes significa que las apps médicas serán de vital importancia y una parte integral de la práctica médica diaria en un futuro próximo. Pero mientras que el rápido desarrollo de aplicaciones médicas está llamando la atención de los profesionales de la salud y mejora de la accesibilidad al conocimiento médico, existe una creciente preocupación por los posibles peligros relacionados con el uso de estas aplicaciones.

A continuación traducción y adaptación del contenido del artículo con enlaces actualizados

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El número de profesionales sanitarios que utilizan smartphones  con aplicaciones asociadas (appps)  en la práctica clínica aumentan día a día. [Tanto para el IPad Iphone, como para Android]. Estas aplicaciones médicas tienen un gran potencial para mejorar  la asistencia clínica, pero se sabe poco sobre los posibles peligros asociados con su uso. Las infracciones de la confidencialidad, los conflictos de intereses y las consecuencias de un mal funcionamiento en la toma de decisiones clínicas  podrían afectar negativamente a la atención de los pacientes.

Los profesionales deben ser conscientes al elegir una apps para su uso en la atención clínica de que algunas aplicaciones tienen contenido poco fiable, no suelen tener en cuenta la evidencia científica y que en general no suelen estar revisadas por colegas. En este trabajo, se proponen estrategias que permitirían que el mercado de las aplicaciones médicas este controlado y basado en la evidencia, minimizando al mismo tiempo la burocracia innecesaria con el fin de no obstaculizar el desarrollo de apps.

Falta de implicación de profesionales en el desarrollo de aplicaciones médicas

La mayoría de las aplicaciones médicas carecen de  información sobre  autoría, quienes son los productores y los distribuidores. Así mismo no suelen dar referencias  y no está claro en si estas aplicaciones se actualizarían, si surgiera nueva evidencia.

Dos estudios en los campos de la dermatología y microbiología revelaron que menos del 35% de las aplicaciones médicas tuvo la participación de expertos médicos durante su desarrollo. Un estudio señala que el ochenta y seis por ciento de  más de cien aplicaciones revisadas sobre control del dolor no tenían participación médica profesional en su desarrollo y sólo el 12% informó de un médico como autor de la aplicación.

Peligros de aplicaciones médicas en la práctica clínica

La naturaleza misma de los teléfonos inteligentes representa un riesgo potencial. Las apps médicas se utilizan cada vez más para apoyar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades (por ejemplo, aplicaciones que permiten al usuario introducir información específica del paciente, junto con material de referencia para diagnosticar de forma automática una enfermedad o condición). Hasta ahora, no se conoce ningún caso de daño a un paciente causada por una aplicación recuperado. Sin embargo, sin  regulación ni normas de seguridad es sólo una cuestión de tiempo que se cometan errores médicos y daño involuntario a pacientes. Existen varias web  donde profesionales médicos indexan, comentan y revisan aplicaciones médicas, si bien este es un buen punto de partida, los criterios de evaluación no profundizan en la evidencia científica de su contenido, tratando más bien de cuestiones como el diseño o la usabilidad.

El uso de aplicaciones sanitarias realizadas por empresas comerciales  o por la industria farmacéutica podría plantear cuestiones éticas importantes. Por ejemplo, los conflictos de intereses pueden llevar a un sesgo consciente e inconsciente en la prescripción. Las compañías farmacéuticas pueden utilizar estas aplicaciones para fines de marketing,  tratando de influir en el tratamiento al presentar la información en favor de sus propios fármacos

Reglamentación por las autoridades sanitarias

En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) publicó un proyecto de directrices sobre la forma de regular las aplicaciones médicas. La FDA afirma que una aplicación puede considerarse un producto sanitario cuando se utiliza “como accesorio de un producto sanitario regulado o transforma una plataforma móvil en un producto sanitario regulado”. La FDA planea regular activamente ciertos tipos de aplicaciones tales como apps que controlan un dispositivo médico o visualizan, almacenan, analizan y transmiten los datos específicos de pacientes obtenidos con dispositivos médicos (como un electrocardiograma). También aplicaciones que, con ayuda de fórmulas o algoritmos, dan resultados específicos, como un diagnóstico, recomendación de tratamiento o diagnóstico diferencial.

En nuestra opinión, esto es un hecho positivo. Sin embargo, al mismo tiempo, las autoridades no deben regular en exceso aplicaciones médicas a fin de conservar su carácter abierto. El proceso de regulación debe ser gestionado principalmente por la propia comunidad de la salud. Sería conveniente que las autoridades proporcionaran sellos oficiales de certificación que garanticen la calidad de las aplicaciones  y que que los médicos puedan tomar una decisión informada en cuanto a si una aplicación tiene fiabilidad y esta basada en la evidencia.

Adopción de las apps sanitarias por editoriales sanitarias

Creemos que hay que  varias formas en que las apps médicas podrían ser desarrollados para asegurarse su calidad y seguridad. En primer lugar, el contenido de todas las aplicaciones médicas debe estar basado en la evidencia,  y revisadas por profesionales externos, proporcionando información clínica actualizada. Se puede formalizar un sistema de revisión por pares que permita a  sociedades profesionales y a organizaciones de pacientes relacionadas con el tema desarrollar aplicaciones específicas para médicos y pacientes revisadas por pares. Además, las directrices para aplicaciones médicas, como la futura guía de la FDA, deberán ser utilizadas por revisores y desarrolladores de apps para preservar y controlar su calidad y fiabilidad.

Una evaluación del impacto de estas tecnologías pueden tener en la mejora de la salud sería muy ventajoso, la reducción de la probabilidad de errores médicos y la protección de los pacientes. Los desarrolladores apps médicas deberían ser animados a inscribir su aplicación en un registro internacional y presentar una notificación previa a la comercialización a organismos de acreditación y expertos médicos para evaluar la eficacia y seguridad de la aplicación propuesta. Cabe señalar que una de las desventajas de tal sistema es que sería desacelerar significativamente innovaciones en esta industria.

Aplicaciones médicas seleccionadas por centros sanitarios

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Figura: Participantes en desarollo de apps

Tras la finalización del desarrollo de aplicaciones médicas fiables y de alta calidad se pueden colocar en las tiendas de aplicaciones. Debido a la gran cantidad de aplicaciones médicas disponibles, la búsqueda de una aplicación adecuada y útil puede ser problemático para los médicos. En la actualidad, existen varias maneras de encontrar aplicaciones médicas. Un ejemplo es el subconjunto de aplicaciones médicas que ofrecen las empresas especializadas en el marco de un substore de apps. Las compañías farmacéuticas también están muy involucradas en el desarrollo y distribución de aplicaciones médicas. El objetivo inevitable de tales empresas, sin embargo, es obtener beneficios, no se pueden descartar un conflicto de intereses. Una manera de evitar este problema sería permitir que los hospitales o asociaciones de médicos, preseleccionaran a las aplicaciones y las hicieran accesibles a sus asociados como si fuera una biblioteca médica.

El futuro de las aplicaciones médicas

Estamos convencidos de que las aplicaciones médicas deben ser reguladas en cierta medida, y que tienen que ser cuidadosamente revisadas por expertos con el fin de garantizar la validez. Las aplicaciones médicas deben tener una calidad garantizada, ser científicamente sólidas y rentables en su uso. Todos los interesados en el mercado de la medicina móvil deberían participar en el proceso de regulación. Un enfoque de toma de decisiones compartida en la creación de una guía regulatoria sería bueno para facilitar la aceptación por parte de todos los interesados y mejorar el cumplimiento de la directriz.

La Figura  ofrece una visión clara de los diferentes actores en el campo de aplicaciones médicas: las autoridades sanitarias deberían proporcionar las directrices  que desarrolladores y revisores deben seguir. Los hospitales, las instituciones sanitarias, editoriales médicas y organismos de acreditación de médicos juegan un papel fundamental en la selección, acceso y distribución de aplicaciones a los profesionales de la salud. De cara al futuro será necesario la investigación sobre el uso y la implementación de aplicaciones médicas en la práctica clínica, dado que la tecnología móvil ha adquirido un papel dominante en la sociedad, La integración de las aplicaciones médicas, contribuirá significativamente a una asistencia sanitaria accesible y basada en la evidencia. Las apps médicas constituyen uno de los campos más dinámicos de la medicina contemporánea, con un considerable potencial de cambiar la forma en que la salud se ofrecerá en el futuro. Establecer procedimientos reglamentarios apropiados permitirá que este potencial se cumpla, respetando en todo momento la seguridad del paciente.