La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

Con este titulo se publico la semana pasada en el NEJM un artículo de opinión y que incide en la importancia de la información generada por los pacientes en los temas de seguridad de medicamentos y que fue la base de  un comentario que hicimos hace poco titulado farmacovigilancia 2.o .

Hablábamos de aplicaciones Web donde la gente comparte sus experiencias personales con los medicamentos y donde estos mismos pacientes  exponen las bondades de los medicamentos y los problemas que pueden ocasionar. La información proveniente de los pacientes, es muy importante, en especial en farmacovigilancia donde las fuentes de información habituales sufren de limitaciones varias y conocidas.

Desde hace tiempo las distintas agencias reguladoras están dándole vueltas al tema y fomentando varias iniciativas. Para que estas sean exitosas deben abandonar alguno prejuicios (no se libran de ellas ni en el artículo del NEJM) y practicas obsoletas – como abandonar el PDF o el e-mail- y adentrarse en el mundo 2.o si miedos, ni ideas preconcebidas.

La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

Artículo publicado por NEJM • 10 de marzo 2010 •

Ethan Basch, M.D.

Un paciente quiere saber los síntomas que puede ocasionarle un medicamento que está tomando. “Consulta el prospecto en la sección de reacciones adversas”, y encuentra una gran cantidad de datos. Al poco se da cuenta de que esta información, en gran parte recogida durante los ensayos clínicos, se basa casi exclusivamente en las impresiones de los clínicos de los síntomas de los pacientes – no en los información de primera mano suministrada por los propios pacientes sobre sus experiencias con el medicamento.

La práctica actual del etiquetado de medicamentos en relación con los eventos adversos se basa en el supuesto implícito de que las experiencias subjetivas de los pacientes pueden ser descritas por los clínicos de forma precisa y única. Sin embargo, hay un corpus sustancial de evidencia que contradice esta hipótesis, mostrando que los clínicos sistemáticamente disminuyen la gravedad de los síntomas de los pacientes, que la información que de forma autonoma originan  los pacientes sobre efectos secundarios con frecuencia se pierden u omiten por parte de los médicos y que estos fallan a la hora de comunicar la aparición de estos resultados cuando informan sobre eventos adversos prevenibles.1,2

La recogida prospectiva de datos directamente de los pacientes sobre los síntomas que tienen al tomar un medicamento (los llamados eventos adversos sintomáticos) es un enfoque alternativo que podría agregar información valiosa a la práctica actual. Los auto-informes son más sensibles a los cambios subyacentes en el estado funcional de los pacientes que los médicos, además estos informes tienden a identificar los síntomas más precozmente durante el curso del tratamiento (véase el gráfico).3 Los métodos actuales para detectar efectos adversos en los ensayos clínicos reconocen que les falta de sensibilidad,4 y que los síntomas importantes podrían salir a la luz en el principio del ciclo de desarrollo de un medicamento, si la presentación de informes por los pacientes fueran la norma.

Tabla (ver en el original).- La incidencia acumulada de eventos adversos en el tiempo como síntomas informados por los pacientes frente a los  informados por los médicos en visitas sucesivas.

Los informes de los síntomas de los pacientes fueron recogidos directamente de 467 personas con cáncer de mama, pulmón, aparato genitourinario, o procesos malignos ginecológicos en un total de 4034 visitas a la clínica en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nueva York. Clínico-. Los síntomas reportados por los médicos y enfermeras fueron registrados en las mismas visitas como parte de la documentación institucional estándar. Tanto los pacientes como los médicos informaron de síntomas comunes de acuerdo con la Terminología de criterios de eventos adversos del Instituto Nacional del Cáncer (CTCAE), el léxico estándar para la presentación de informes de eventos adversos en los ensayos de oncología. (http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm). Los gráficos reflejan la incidencia de los síntomas de gravedad moderada, de acuerdo con la CTCAE y muestran que los pacientes refieren síntomas antes y con más frecuencia que los médicos.

Antes de que un medicamento haya recibido la aprobación para su comercialización por parte de la FDA,  la información directa de los pacientes se podría utilizar para la detección de reacciones inesperadas en estudios de fase 2 y luego en ensayos en fase 3 se seguirían lass señales detectadas y se caracterizaría la incidencia y gravedad de potenciales eventos adversos sintomáticos adicionales. A pesar de que persistirían otras limitaciones inherentes a las de evaluación de seguridad pre-aprobación, como los criterios estrictos de elegibilidad  y el seguimiento limitado, se podría mejorar la capacidad de detectar eventos adversos sintomáticos entre los participantes de los estudios. Después de la aprobación de la FDA, se podrían utilizar tanto estudios observacionales de cohortes para detectar las señales, como evaluaciones más específicas dentro de ensayos clínicos controlados.

Estos métodos podrían haber dado lugar a la detección temprana de algunos de los eventos adversos graves que han sido ampliamente divulgados, incluyendo la ideación suicida en relación con el uso antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en pacientes jóvenes y el estreñimiento severo y la colitis isquémica, asociada con el uso de alosetrón, que resultó la retirada del fármaco del mercado.

Tabla (ver en el original).-Fuerza relativa de la concordancia  de eventos adversos sintomáticos  informados por los pacientes versus la información del clínico en relación con el estado de salud general.

Los informes de los síntomas de los pacientes fueron recogidos directamente de 467 personas con cáncer de mama, pulmón, aparato genitourinario, o procesos malignos ginecológicos en un total de 4034 visitas a la clínica en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nueva York. Clínico-. Los síntomas reportados por los médicos y enfermeras fueron registrados en las mismas visitas como parte de la documentación institucional estándar. Tanto los pacientes como los médicos informaron de síntomas comunes de acuerdo con la Terminología de criterios de eventos adversos del Instituto Nacional del Cáncer.

El Estado general de salud se midió con el uso de la EQ EuroQol-5D, con resultados ajustados  de preferencia de la población EE.UU. (http://www.ahrq.gov/rice/EQ5Dproj.htm). Para cada evaluación de la concordancia, se muestra el coeficiente de correlación rango de Kendall con intervalos de confianza del 95%, con 0 que representa la independencia  y 1que representa la concordancia positiva perfecta.

¿Por qué la información de estos eventos por parte de los pacientes  no es un componente habitual de la evaluación de medicamentos? Aunque la evaluación de la seguridad una vez predominó sobre la evaluación de la eficacia en la revisiones para la regulación de medicamentos, con el tiempo la medición de la eficacia ha aumentado y progresado, mientras que las medidas de seguridad ha permanecido en gran medida dependiendo de informes ad hoc y retrospectivos. It is in this context that the current clinician-based approach to adverse symptom reporting has evolved. Es en este contexto en el que se ha desarrollado el actual enfoque basado en los clínicos de los síntomas adversos. Este modelo sigue vigente en gran parte debido a la inercia – pero los pacientes de hoy son socios con derecho a voz en las decisiones sobre su propio cuidado, y hay tecnología de amplia difusión que permite la recogida de información fiable de ellos. La optimización de las tácticas para reunir la información es especialmente importante porque los síntomas adversos son también síntomas frecuentes y representan una gran proporción de las reacciones adversas que figuran en las etiquetas de medicamentos (ver tabla).

Las objeciones a la adopción de un enfoque centrado en el paciente en el seguimiento de la seguridad de los medicamentos vienen de limitaciones reglamentarias y la preocupación sobre su viabilidad, se añaden requisitos administrativos, costo, y las limitaciones de los cuestionarios disponibles. Pero estas objeciones no parecen insuperables.

Después de todo, no existen requisitos legales  para que los pacientes, en lugar de los médicos, refieran síntomas de potenciales eventos adversos en los ensayos clínicos. La FDA exige solo que los patrocinadores ofrezcan de datos de seguridad durante el desarrollo de medicamentos y aprobación. De hecho, los auto-informe de pacientes fue adoptado recientemente por la FDA como un método de recolección de datos en su Guidance for Industry: Patient-Reported Outcome Measures Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims, en la que ” los resultados informados por los paciente “-  un término que en general se refiere a los datos presentados directamente por los pacientes sin interpretación por otra persona – se caracteriza como el método estándar para evaluar los fenómenos subjetivos que se describen mejor por el paciente, tales como los síntomas.

Sin embargo, el ámbito de aplicación de la guía de la FDA se limita a la recogida de datos para apoyar el etiquetado “claims” (por ejemplo, las demandas de la eficacia o beneficio de seguridad basada en datos comparativos),  y no se ocupa del uso de los resultados informados por los pacientes para la detección de eventos adversos. Por ejemplo, la guía establece que si se solicita una relación para un efecto basado en síntomas, como la  reducción de la disnea en el asma o la disminución del dolor en el cáncer metastásico, el resultado final  debe basarse en datos se  informados directamente por los pacientes y no nadie más. Pero si se mide la disnea o dolor como sospecha de efecto adverso de un medicamento, el método estándar sigue siendo la interpretación y documentación  por parte de los médicos. No obstante, la orientación de la FDA refleja avances importantes para llevar la voz del paciente a los datos recopilados para la regulación de los medicamentos  y allana el camino para  que métodos similares que se adopten para la detección  general de los síntomas como eventos adversos.

Se han planteado dudas sobre la viabilidad de la recogida de la información de los pacientes sobre eventos adversos, dada la complejidad de recogida de datos en sitios diferentes y tiempos. Sin embargo, en innumerables ensayos, los instrumentos para recoger resultados por parte de los pacientes, han demostrado ser un medio viable de recolección de datos, sobre temas como la salud relacionada con la calidad de vida, el cumplimiento de un régimen terapéutico, y la satisfacción del paciente con la atención recibida. Aunque la captura de los informes de los pacientes requiere de recursos administrativos, la mayoría de la infraestructura necesaria ya está en marcha, desde que la presentación de informes de eventos adversos es la norma en los ensayos clínicos. Los gastos adicionales se pueden minimizar mediante el uso tecnologías de información ampliamente disponibles, de bajo costo que se basan en Internet o en los teléfonos de los pacientes. De hecho, la eficiencia administrativa podría mejorar si los pacientes informan de los acontecimientos adversos antes de la interacción clínica con el profesional (por ejemplo, desde casa o en la sala de espera) y esta información fuera posteriormente compartida con los médicos,  se produce un ahorro de tiempo que los investigadores  pueden aprovechar para evaluar la información.

En cuanto a la disponibilidad de los cuestionarios apropiados, el desarrollo  de estos instrumentos ha avanzado sustancialmente en los últimos años, con las normas que ahora están codificados en la guía de la FDA. Hay múltiples medidas que podrían adoptarse inmediatamente o se modificadas para tal fin, incluyendo  the Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE) que mis colegas y yo desarrollamos como parte de una iniciativa del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), para introducir los resultados informados por el paciente como un componente estándar del control eventos adversos en los ensayos patrocinados por el NCI (http://outcomes.cancer.gov/tools/pro-ctcae.html).

La responsabilidad para la inclusión de medidas informadas por los pacientes sobre síntomas como eventos adversos, en el diseño de un ensayo antes de su aprobación recae  en el patrocinador del estudio de investigación. Los cuestionarios se administran por personal del sitio local, y el patrocinador analiza e informan a la FDA y la incluye en el prospecto que remite. Después de la aprobación, la responsabilidad de la inclusión de estos resultados finales volvería a caer en los patrocinadores de la industria si fueran parte de un estudio reclamado tras la comercialización  por FDA o estuviera relacionado con la búsqueda de una nueva indicación de un agente. En el  caso d estudios iniciados por investigadores, el investigador principal  tiene que asumir estas responsabilidades.

Las limitaciones de los mecanismos de información actuales sobre seguridad están bien documentado4,5 y han llevado a la FDA a desarrollar su, recientemente anunciada, Iniciativa de Uso Seguro para reducir los daños evitables de los medicamentos (Safe Use Initiative to reduce preventable harm from medicines) .La ayuda de los pacientes en la presentación de información ofrece una solución que mejora la captura de los elementos subjetivos de la información sobre seguridad. Teniendo en cuenta el valor clínico y científico de la informado por el paciente  sobre síntomas adversos, así como la viabilidad de la recogida de este información, uno puede hacer un argumento ético sobre el derecho de los pacientes a conocer las impresiones de sus compañeros – y que los científicos, reguladores, y los médicos deben tener el acceso a estas impresiones en la evaluación de medicamentos. Tal cambio prestaría a todos nosotros una confianza extra cuando vamos a la consulta.

Fuente de información

Health Outcomes Group, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York.

Bibliografia

  1. Pakhomov SV, Jacobsen SJ, Chute CG, Roger VL. Agreement between patient-reported symptoms and their documentation in the medical record. Am J Manag Care 2008;14:530-539. [Web of Science][Medline]
  1. Weingart SN, Gandhi TK, Seger AC, et al. Patient-reported medication symptoms in primary care. Arch Intern Med 2005;165:234-240. [Free Full Text]
  1. Basch E, Jia X, Heller G, et al. Adverse symptom reporting by patients versus clinicians: relationships with clinical outcomes. J Natl Cancer Inst 2009;101:1624-1632. [Free Full Text]
  1. Institute of Medicine, National Academy of Sciences. The future of drug safety: promoting and protecting the health of the public. Washington, DC: National Academies Press, 2006.
  1. Ioannidis JP, Evans SJ, Gøtzsche PC, et al. Better reporting of harms in randomized trials: an extension of the CONSORT statement. Ann Intern Med 2004;141:781-788. [Free Full Text]
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One thought on “La voz ausente de los pacientes en la información de seguridad de medicamentos

  1. compi1 dijo:

    Muy interesante el artículo, dan ganas de leer el original. Lo que no me queda claro es la relación entre la notificación de reacciones adversas por los pacientes y la de “daños evitables” a la que aludes en el último párrafo con la iniciativa de usos seguro de EEUU; pues la metodología de recogida de datos, su análisis y por supuesto su significado clínico no tienen nada que ver a mi juicio. Leeré el original, lo prometo. Gracias

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