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A raíz del caso Avandia que se ha desarrollado estos días ( magnifico el comportamiento informativo de la FDA que días antes de celebrase la reunión, colgó en la web la información sobre la que se iba a debatir) y de la publicación del Thiazolidinediones and Heart Failure: A teleo-analysis en el número de agosto de la revista Diabetes Care ( ya se habías publicado antes en la versión on line) se ha puesto de moda el término teleo-analysis.
Un teleo-análisis es un estudio secundario donde se sintetizan estudios, con diferentes tipos de diseño para obtener un estimador cuantitativo general de (a) la relación entre la causa de una enfermedad y el riesgo de la enfermedad y (b) la medida en la cual la enfermedad se puede prevenir. Como el meta-análisis integra los resultados de diferentes estudios, pero al contrario que este los estudios tienen diferente diseños en lugar de uno solo.
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Aunque toda la atención se ha centrado en el gato Oscar que como la parca nos visita en el momento de la muerte, el NEJM ha publicado esta semana cosas muy interesantes como el ensayo clínico donde se pone a prueba el uso de la dexametasona en la bronquiolitis de los niños. una vez más, en tratamientos muy arraigados, se concluye su falta de eficacia:
Conclusions In infants with acute moderate-to-severe bronchiolitis who were treated in the emergency department, a single dose of 1 mg of oral dexamethasone per kilogram did not significantly alter the rate of hospital admission, the respiratory status after 4 hours of observation, or later outcomes.
Lo mejor es sin duda es el comentario editorial, titulado Therapy for Bronchiolitis: When Some Become None (Terapia para la bronquiolitis cuando algo se queda en nada) donde se termina diciendo:
Despite the value of this study, the long history of therapies and recommendations attending bronchiolitis suggest that the study’s results will not appreciably change the nature of the care provided by the primary physician faced with a young, distressed infant and anxious parents. Withholding therapy is much more difficult than giving it
A pesar del valor de este estudio la tradición de terapias y recomendaciones en la broquiolitis sugieren que los resultado de este estudio no cambiaran sensiblemente el cuidado que los médicos proporcionan l cuando se enfrentan con un niño angustiado y unos padres llenos de preocupación. Impedir un tratamiento es más difícil que darlo
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Parece que en el mundo de la joyería tienen mucho prestigio las perlas australianas. En atención primaria lo tendrán estas “perlas” elaboradas por el Cochrane Primary Health Care Field de Nueva Zelanda y otros países. Este grupo tiene entre sus objetivos la elaboración de productos de información que contengan la mínima información necesaria y relevante procedente de revisiones Cochrane, serían algo así como la versión minimalista y “primarizada” del tocho que es una revisión Cochrane completa.Con el nombre de Primary care pearls” - se pueden consultar en la página web del grupo -ojo esta mal el enlace desde la página principal- o recibirlas por correo electrónico mediante suscripción en la lista Primary Care. Ahí va un ejemplo:
Información de Bruce Arrol en la lista Evidence based Health
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Getafe aparte de un magnifico club de fútbol, (lo único malo es su presidente) tiene desde hace años una muy buena red de centros de salud gracias a excelentes profesionales que han trabajado y trabajan, en ellos. Esta excelencia en la asistencia se esta traduciendo en una presencia creciente en las revistas médicas de la especialidad, como muestra este clarificador artículo de una residente del Centro de Salud Ciudades, publicado en la revista AMF
¿Son útiles los corticoides con vitamina B12 por vía intramuscular en el tratamiento de la lumbociatalgia? en formato PDF
Pues depende, supongo que no sera lo mismo la uña de la primera bailarina del Ballet Nacional que la de la un simple ciudadano. En cualquier caso curar una uña con “hongos” con el mejor y más eficaz tratamiento cuesta:
(84 comprimidos en 12 semanas/ 28 comprimidos en cada caja) * 45,49 euros cada caja = 136,47 euritos
(precio de marca, el precio de los genéricos no tengo forma de encontrarlo (84/2 
* 39,09= 117,27 euros,…. me ha costado pero lo conseguí)
Calculándolo a partir de la información de la revista Journal of Family Practice, en su estupenda sección Clinical Inquiries, que dice así:
Terbinafine, 250 mg taken daily for 12 weeks, is the best regimen for toenail onychomycosis due to better clinical and mycologic cure rates, tolerability, and cost effectiveness (strength of recommendation [SOR]: A, meta-analyses).
merece la pena detenerse en el comentario del “pollo” que lo revisa ¡no tiene desperdicio!:
This expensive treatment is not always a high priority
In my practice of mostly uninsured patients, onychomycosis treatment is not a high priority. The recommended drug, terbinafine, is costly and not available as a generic. Since this is primarily a cosmetic problem, we usually don’t treat it in my population. In the rare case that someone is willing to pay out of pocket, however, I will now use terbinafine, based on this review. At one of my practices, itraconazole was available at a reduced price, but that discount is outweighed by the superior safety profile of terbinafine.
A pesar de que es difícil encontrarlos fuera de las consultas de pediatría, la utilidad de tener un termómetro en la consulta es innegable. Una prueba más de su necesidad es el artículo que se publica esta semana en la serie el examen clínico racional ( serie de artículos que desde 1992 es de lo mejor que se publica relativo a diagnóstico) de JAMA con relación al diagnóstico de la apendicitis en niños y jóvenes menores de 18 años.
La fiebre es el signo que de modo único tiene más valor para el diagnóstico, seguido por dolor de rebote a la palpación y dolor en la mitad del abdomen que migra a fosa iliaca derecha. Lo más útil es la combinación de signos y síntomas, si bien el examen clínico no fundamenta el diagnóstico pero es útil para determinar los niños que deben ser enviado para evaluación quirúrgica de forma más o menos inmediata y los que pueden esperar una evaluación diagnóstica más profunda.
Bundy, D. G. et al. JAMA 2007;298:438-451 - gentileza biblioteca capitán morgan
como continuación de la nota anterior y gracias al blog de Carmen Pla he conocido el blog de un guru de las relaciones laborales con unas reflexiones que no tienen desperdicio:
La frase “El cliente siempre tiene razón” fue acuñada por Harry Gordon Selfridge, el fundador de los almacenes Selfridge de Londres en 1909, y se utiliza habitualmente en las empresas para:
- Convencer a los clientes que pueden conseguir un buen servicio en esa compañía
- Convencer a los empleados para que den un buen servicio a los clientes
Afortunadamente más y más empresas están abandonado esta máxima, porque paradójicamente les lleva a dar un peor servicio. Las cinco razones por las que la frase “ El cliente siempre tiene razón” es errónea son las siguientes
1. Descontenta a los empleados.
2. Da a los clientes maleducados una ventaja injusta
3. Algunos clientes son malos para la empresa
4. Da como resultado un peor servicio
5. Algunos clientes están simple y llanamente equivocados
Dos noticias del mismo periódico en días consecutivos
Los fallos informáticos en el SAS provocan demoras de dos horas en las consultas
Hace ya cerca de 4 años que los centros de salud de la capital comenzaron a trabajar con el programa informático Diraya, que en árabe significa sabiduría. Nuestra ciudad, junto a Córdoba, fue la destinada a realizar el rodaje de un sistema que fue presentado con grandes expectativas y que durante todo este tiempo ha visto ensombrecida su divulgada eficacia por los tremendos problemas de funcionamiento que aún hoy son moneda común en las consultas.
Desde los centros de salud de Huelva, que continúan con sus apagones informáticos de los viernes como señal de protesta, se calcula que de los 5 días en los que se pasa consulta en una semana, en 2 se presentan graves problemas con el programa informático. En el resto de las jornadas, lo habitual es que haya 2 ó 3 bloqueos del sistema de una duración entre 5 y 10 minutos. Los problemas con los ordenadores suponen que si la consulta dura unas 5 horas, ésta tenga que prolongarse unas 2 horas más, para la desesperación del personal sanitario y los usuarios………sigue
El Distrito Huelva-Costa supervisa la aplicación informática en ambulatorios
El Distrito Huelva-Costa realiza un seguimiento diario de la aplicación informática de los siete centros de salud de la capital para confirmar su correcto funcionamiento. Esta actuación, unida a la renovación de los equipos informáticos y sus componentes por parte de técnicos del Servicio Andaluz de Salud (SAS) desplazados a Huelva, está generando según Salud una notable mejoría en la agilización de las consultas, “lo que se traduce en una atención de calidad a los usuarios”.El programa informático Diraya mejora la atención sanitaria en cuanto accesibilidad, continuidad asistencial y calidad de los servicios prestados. Entre sus aplicaciones se encuentran las posibilidades de solicitar día y hora con el médico de familia o pediatra o de pedir una receta digital, a través de Internet o del teléfono.
Geriatría Clínica es un blog con noticias y comentarios actualizados sobre Geriatría,. realizado con maestría por un médico geriatra chileno, merece la pena visitarlo y tenerlo entre los favoritos
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Un fallo informático paraliza los centros de salud durante media mañana
Usuarios desesperados en la puerta mientras arreglan el Canaya –añadido al original 
CÓRDOBA. Un nuevo fallo del sistema informático Diraya, que es el que emplea el Servicio Andaluz de Salud (SAS) para la gestión de citas en Atención Primaria, paralizó ayer todos los centros de salud de la provincia entre las ocho y las once de la mañana, según informaron fuentes sanitarias y constató ABC.
A los problemas que se le reconocían a la Historia clínica electrónica reseñados en este blog hace tiempo y que nos hacían exclamar ¡vivan los neoluditas! se van añadiendo nuevas pruebas de que en el mundo de la informatización sanitaria no todo es tan bonito como lo pintan (¿pintamos?)
Esta vez es en las universidades de Stanford y Harvard donde un grupo de investigadores nos enseña mediante un estudio publicado en el Archives of Internal Medicine que la utilización de la historia clínica electrónica (HCE) no esta asociada a una mejora de la calidad en la atención ambulatoria, medida en función de los resultados de 17 indicadores de (presunta) calidad, los médicos que utilizaban la HCE solo mostraban mejores indicadores en tres casos, alcanzando en los restantes catorce iguales o peores resultados que donde no se utilizaba la HCE.
Por lo que parece, no sirven para incrementar la calidad de la práctica fuera de los hospitales (dentro tampoco) y eso si se hace bien, que si encima las HCE son una patata frita como en cierto país, igual sirven para matar gente.
¿Hay que tratar una enfermedad autolimitada y benigna como el herpes labialis?
El titulo (video), aparte de ser una canción de Aerolineas Federales, puede se una de las buenas buena razones para tener que tratarlos.
Así que la respuesta es …………..según las circunstancias, para el caso de que se decida iniciar tratamiento debemos basarnos (como siempre) en la evidencia, esta tabla del Journal of Family Practice puede ayudar un poco:
Recuerdo que hace más o menos un año, uno de lo próceres de la plataforma 10 minutos se mostraba muy indignado tras la intervención de un gestor en unas jornadas, en las que vino a decir que no entendía de que nos quejábamos los médicos de atención primaria, si trabajábamos más bien poco, ganábamos regular y vivíamos bastante bien.
La respuesta a este atrevido capataz (o lo que fuera) más allá de la indignación, era fácil aunque nadie la formulo. ¿explíqueme que empresa mantiene a un jefe de personal o a un directivo como ud, que logra que tratando tan bien a los empleados, estos tengan la sensación contraria de forma tan generalizada?
Y es que nuestros jefes son muy , pero que muy malos, porque no es cuestión de dinero ni de condiciones de trabajo, que también, a veces es el detalle, la relación, el cariño,….. eso que Greene expuso de forma magistral en el Factor Humano. O como hace el Ministerio de Salud de Chile que tienen tiempo, ideas y consideración como para acordarse de los servicios de urgencias y mandarles unas pizzas ¡VivaChile!
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Ante la petición de una prueba diagnóstica o más bien de cribado en personas asintomáticas tipo PSA, mamografia en mujeres jóvenes, densitometría, etc parece muchas veces más sencillo ceder que explicar su dudosa utilidad. Es muy difícil explicar a un profano ( bueno y también a muchos médicos) que no siempre es mejor prevenir, que los falsos positivos tiene un coste ( ver el excelente artículo El síndrome de Ulises y el riesgo del falso positivo en la práctica de la neurología pediátrica), que las cosas tienen su curso y que muchas veces lo que hacemos es conocerlas antes, pero no curarlas.
Para intentar explicar la utilidad e inconvenientes de la mamografía de cribado en mujeres de 40 a 49 años con sencillez, pero con rigor, la editorial de este mes del Journal of Famiy Practice propone un sencillo panfleto del que destacamos esta tabla.
Escribe Jose Luis de la Serna en El Mundo:
La medicina y lo digital están ya tan ligados que en un reciente artículo, publicado en ‘Los Angeles Times,’ sobre cómo elegir un médico de solvencia se decía de forma categórica que se desconfiara de los galenos que no tienen encima de la mesa de su consulta un ordenador conectado a Internet
y aquí esta la noticia de LA Times que refiere
La osteoporosis está infravalorada, infradiagnosticada, infratratada
Memorable frase dicha sin ningún rubor en un encuentro donde se reunieron unos 300 médicos llegados de todas los rincones de España a Palma de Mallorca para tratar la Salud de la Mujer, concretamente la osteoporosis posmenopáusica y el impacto de otras patologías…….
Que pena que no sucediera como en este simposio en Washington, donde ante excesos similares, alguien como la cirujana Barbara Quart se ve en la obligación de denunciar todo el tinglado que se monta alrededor de la osteoporosis, vía el blog de Gilliam Sanson
¿ Tiene el paciente, al igual que el cliente, siempre la razón? Veamos estos ejemplos:
- ¿Tiene esta compatriota razón al quejarse en su blog de su médico de cabecera holandés?
- ¿Deben estos pacientes cordobeses exigir un médico y un centro de salud a cualquier hora?
- Alguna vez se tomaran medidas contundentes contra los excesos de determinados pacientes, como ha hecho esta compañía americana de telefonía.
Lo que no se sabe muy bien es si la encuentran (Yo mismo)
Noticias EUROPAPRESS | 12/07/2007|17:55h en http://www.hoytecnologia.com/noticias/pacientes-espanoles-buscan-informacion/17022
“La gente necesita información médica y necesita que sea accesible y útil. Ahora es más simple, más sencillo encontrar la información que necesitamos. Incluso la que es más prioritaria para cada paciente”, afirmó la directora general de Google en España, Isabel Aguilera.
El 85% de los pacientes utiliza Internet como fuente de información sobre su enfermedad, según revelaron los datos de las investigaciones hechas por Ogilvy Healthworld y Google, que fueron presentados hoy en Madrid.
Según la investigación, los temas de salud que más demandan las personas a través de los buscadores son hábitos de vida saludables (92%), síntomas específicos (87%) y entendimiento del diagnóstico y tratamiento (87%).
Huelva información Un fallo en las líneas de suministro eléctrico en los servicios centrales del Servicio Andaluz de Salud (SAS) en Sevilla, provocó ayer que las consultas de los centros de salud de Huelva y el resto de Andalucía, se vieran privadas del uso del sistema informático hasta pasado el mediodía. Esto hizo que no sólo no estuvieran disponibles los ordenadores de las consultas, sino que no pudiera hacerse uso de otros servicios que se encuentran informatizados como es la distribución de números a los pacientes, para consulta. De este modo, hubo que recurrir al reparto de los tradicionales papeles, a la antigua usanza.
Los inconvenientes de la historia clínica informatizada ¿ Servirá de escarmiento para otras CCAA menos avanzadas (afortunadamente) en el desarrollo de este tipo de sistemas?
Retorno al futuro
El New England Journal of Medicine de la semana pasada publicaba un curioso caso dermatologico en una joven turista, cuya principal ocupación era beber mojitos y tomar el sol. Craso error, la lima con que se preparaba los mojitos tiene sustancias fototoxicas que producen una reacción eritematosa pruriginosa, de distribución irregular (en las zonas de contacto y expuestas al sol), seguida de de vesículas y ampollas, para terminar como lesión hiperpigmentada que tarda un tiempo en quitarse.
La fitofotodermatitis (Phytophotodermatitis en inglés) que es el nombre de la afección de esta joven, es una reacción inflamatoria de la piel producida por el contacto con plantas capaces de sintetizar sustancias fototóxicas (conocidas como furocumarinas) seguido de la exposición a la luz solar. Aparte de determinadas plantas silvestres, contienen furocumarinas el apio, eneldo, perejil, chirivía y las zanahorias En ocasiones son perfumes los que causan la reacción (con aceite de bergamota) o algunas frutas como el higo o cítricos. Hay casos descritos por contacto con zumo de limon (y este), el caso que nos ocupa con lima es conocido entre los camareros - de chiringuitos de playa, supongo- y turistas caribeños .
Aparte del interés, me recuerda a mi año de medico en el Puig Mayor mallorquín durante la mili. Nada más llegar, se desato una “epidemia” de dermatitis de esta clase. Tras la ayuda diagnóstica del dermatólogo, nos dedicamos a una entretenida búsqueda casi detectivesca, hasta localizar el lugar y la planta causante del mal. Al final la encontramos, era una planta silvestre endémica de las islas que abundaba en el campo de tiro que atendía por el nombre de Pastinaca Lucida.
Lo que entonces nos costo Dios y ayuda y sobre todo mucho tiempo, hoy gracias a Google ya un excelente recurso Herbario virtual lo he encontrado en cinco minutos y eso que esta planta solo se encuentra en algunos rincones de Menorca y Mallorca como la falda de PuigMayor y el camino a Sa Calobra. 
Por falta de interés y sobre todo por no tener suficiente conocimiento del tema no he escrito nunca del tema de las células madre, ademas la política y la religión se han encargado de liarlo tanto que un pobre médico general no tiene mucho que hacer, ni que decir. Sin embargo da un poco de vergüenza ajena ver algunos comentarios a propósito del nombramiento del nuevo ministro, y es que se puede ser socialista o de derechas, a favor de la sanidad pública o de la privada, progre o carca, pero lo que no se puede ser en esta vida es un PELOTA. Que alguien que es médico confunda la investigación con células madre, con el diagnóstico genetico preimplatacional da como un poco de …….. (por no decir algo peor) .
No se con que objetivos, ni me interesan, se están intentado unir estas dos noticias, pero hay que exigir un poco de seriedad. En un partido de futbol y en un asador castellano se ven piernas…. pero estaréis conmigo que no es lo mismo.
De la prensa
La entrada en funcionamiento del sistema informático……… en el ……. ……. ha hecho que desde el mes de marzo el funcionamiento del servicio sea más lento y el tiempo de espera medio se duplique, pasando de dos a cuatro horas.
añadido de 11 de julio: Curiosamente, el apagón (informático realizado como protesta por los médicos) provoca, en la mayor parte de los casos, que las consultas se desarrollen con más agilidad que cuando los facultativos han de estar pendientes del funcionamiento, correcto o no, del sistema informático
Este son el tipo de cosas que no se puede tolerar a un sistema informático
A pesar de contar con un fondo editorial importante y de calidad, la Semfyc sociedad científica a la que pertenezco, nunca se ha caracterizado por tener una estrategia inteligente que aproveche estos contenidos para situarse como una fuente de información medica en Internet.
Ahora en un alarde de generosidad ponen en Internet durante un tiempo, la edición anterior de una de sus joyas editoriales la Guía terapéutica de Atención Primaria, que estará en abierto (no se necesita password) hasta la publicación de la tercera edición impresa en el mes de septiembre.
Menos da una piedra, pero da un poco de rubor la escasa visión de futuro de esta sociedad en el campo de las publicaciones. Claro que si la ponen en abierto luego no se la pueden vender al SAS
Curbside MD es un nuevo buscador médico especializado en neurología orientado a la búsqueda de información útil para el médico practico. Se caracteriza por:
permitirUtilizar búsquedas en lenguaje natural (eso si en inglés)- Buscar en recursos basados en la evidencia disponibles en Internet
- Los resultados se clasifican y separan de acuerdo a varias o categorías:
- Best Hits: busca en recursos basados en la evidencia diferenciando según la pregunta este relacionada con tratamiento , diagnóstico. etc
- Visual Diagnosis: Imágenes seleccionadas y en relación con el tema de búsqueda
- Quick Consult: Revisiones, guías y recomendaciones de calidad, útiles sobre todo cuando uno no esta demasiado familiarizado con el tema
- The Best Evidence: Con acceso a revisiones sistemáticas, resúmenes y ensayos clínicos publicados en revistas importantes. En la búsqueda se visualiza el titulo con la opción de ver el resumen y enlazar con la fuente original directamente o a través de PubMed.
- Clinical Trials: Ensayos clínicos de la base de ensayos ClinicalTrials.gov
Aunque anunciado como dedicado a la neurología, este buscador funciona con otras cuestiones no neurológicas ( ya lo he comprobado) así que supongo que esta orientación hacia una especialidad concreta es nominal y debida a que esta patrocinado por fundaciones y sociedades relacionadas con enfermedades neurológicas. Por otro lado la filosofía que subyace a la parte técnica del buscador es conocida (MBE y Tripdatabase sin ir más lejos), no ofrecen demasiada información de como funciona, ni tampoco la lista de recursos Internet que utiliza y enlaza.
A pesar de estos pequeños inconvenientes hay que decir que es un excelente buscador, bastante rápido, cómodo e intuitivo. Con la clasificación de los resultados en categorías resuelve de forma sencilla y amigable para el usuario la (a veces) confusa teoría y práctica de las distinta necesidades de información, los resultados son (en los ejemplos que he utilizado) bastante relevantes y por supuesto con la validez que le dan las fuentes de información utilizadas.
Este fue el lema de una campaña de propaganda del ayuntamiento de Madrid, justo antes de la campaña electoral, que creó mucha polémica y las más variadas y pintorescas interpretaciones. No sé por qué (bueno sí lo sé) se me ha venido a la cabeza cuando ojeando el (para mi) nuevo blog médico Sinestesia Digital (muy práctico y entrañable), me he topado con una enlace a la Cartera de servicios estandarizada para Atención Primaria de la Comunidad de Madrid (PDF)
¡ Dios mío! qué aburrimiento, qué sensación de ¡déjà vu! ¡si además son los mismos! (mira sino los carteristas) ¿es que no sé si hay posibilidad de cambio?
Por lo menos, tengo la solución a la pregunta ¿Qué pasaría si nunca pasara nada?
Si nunca pasa nada, es que estamos en Atención Primaria
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