Claridad y evidencia incluso en temas delicados

La denominada violencia de genero, aunque conocida desde siempre en las consultas de atención primaria, es un tema de actualidad y complejo en el que intervienen muchos factores extrasanitarios. Exige por tanto una aproximación cuidadosa por nuestra parte, cosa que no siempre se consigue a pesar de que se intente ser científico, aséptico y políticamente correcto.

Pero a veces no hay más remedio que mojarse, sobre todo cuando se intentar imponer la claridad, en cosas que no están tan claras. Recientemente, y anunciado a bombo y platillo se lanzo un protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género por parte del Ministerio cuyo objetivo principal (literal) es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud, tanto para la detección precoz como para la valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos.

Tiene razón cuando escriben que desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia, ya que al afectar los malos tratos a la salud de las mujeres, éstas acuden más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental.

Como todo en esta santa profesión lo que ya no esta tan claro es el papel de la deteción precoz y prevención primaria de la violencia desde las consultas médicas. A pesar de las pautas que se dan en este documento (al que acompaña una adaptación española de un instrumento de diagnóstico y de cribado para detectar la violencia contra la mujer en la pareja desde el ámbito sanitario y un catálogo de instrumentos para cribado y frecuencia del maltrato físico, psicológico y sexual todos disponibles en la página web del ministerio) hay gente que sigue opinando que existe escasa evidencia que avalen estas posturas tan intervencionistas, y se permite dudar de la pertinencia de las recomendaciones de la OMS y del Ministerio.

¿Es eficaz y pertinente esta actuación?

Dudar, debatir sobre este, y cualquier tema, es bueno y enriquecedor y es lo que se hace en este artículo-debate del Plos Medicine, Should Health Professionals Screen All Women for Domestic Violence? después de haberlo leído lo que se tiene claro es que las cosa no están tan claras como dice el protocolo

¿conlleva riesgos preguntar?

Cuidadin

Una reciente guía sobre el tratamiento del herpes zoster es, aparte del material promociónal, la primera vez que uno ve blanco sobre negro (es un decir) la recomendación de  la Brivudina (Nervinex) en el tratamiento del herpes zoster. Al parecer es una eficaz opción en el tratamiento (otros no la recomiendan) del herpes, pero tiene un importante inconveniente, no se debe administrar en pacientes immunodeficientes con cancer (donde el herpes puede aparecer con más frecuencia y donde es más recomendable el tratamiento) ya que presenta una interacción potencialmente mortal con fármacos antitumorales como el 5-fluorouracilo.

De hecho en la ficha técnica incluye la leyenda: Brivudina y 5-fluorouracilo, incluyendo también sus preparaciones tópicas o sus profármacos (por ejemplo capecitabina, floxuridina, tegafur) o combinación de fármacos que contengan estos principios activos y otras 5-fluoropirimidinas (por ejemplo flucitosina) no deben administrarse concomitantemente, siendo necesario respetar un intervalo mínimo de 4 semanas antes de iniciar un tratamiento con fármacos 5-fluoropirimidínicos.

A decir verdad de esta interacción me alerto una farmacéutica amiga, hablando sobre la escasa y poco práctica información que tenemos los médicos asistenciales sobre las interacciones medicamentosas. Pocos leen las fichas técnicas y nadie parece ser capaz de transformar toda la información que circula, en una fuente de consulta cómoda, rápida, útil, que funcione como alerta y localizada en el puesto de trabajo.

En la era de las nuevas tecnologías da pena que las administraciones sanitarias estén preocupadas de chorradas tales como la receta electrónica o la historia clínica centralizada, y no se preocupen del mar de incertidumbre desinformada en el que navegamos diariamente los médicos que vemos pacientes.

Internet en primaria

Visit Your Doctor on the Net A patient sees his personal physician without ever leaving work. Internet visits could one day account for 25% of traditional primary care doctor visits

Cosas del pH

En prácticamente todas las revisiones sobre vaginitis se hace hincapié en síntomas y signos, al parecer, característicos de cada agente infeccioso, y todo ello a pesar de la escasa capacidad para establecer un diagnóstico diferencial de muchos de ellos.
Todavía más curioso es la persistencia en recomendar, con escaso éxito al menos por estos lares, la determinación del ph vaginal o la visualización al microscopio de una toma de exudado en fresco para evitar cultivos innecesarios y agilizar la instauración de tratamiento adecuado. Nadie lo hace, pero se repite y se repite de forma cansina en todas las revisiones ¿ Será que los médicos prácticos en una alarde de intuición saben de su escaso rendimiento diagnóstico?. ¿Es verdad que un pH normal descarta entidades como la vaginosis bacterina o la tricomoniasis?.

Un artículo útil para aclarar el tema se publico JAMA hace unos años en la serie el examen clínico racional Evaluation of Vaginal Complaints. JAMA 2004 291: 1368-1379 y de el están sacado los datos de las tablas que siguen Se comprende que el microscopio no se utilizado (cuando se ha visto un microscopio en la consulta) pero lo del ph parece fácil, rápido y barato.

Mientras tanto vía Medgadgets nos enteramos que una compañía que fabrica un conocido lubricante vaginal ha lanzado un kit de cribado basado en la medida del ph, para que las mismas paciente se orienten. Como ellos mismos dicen no es para que se diagnostique, sino para que lo discuta con su medico al que debe acudir ante determinado hallazgos en los que su crema lubricante probablemente no sea efectiva por tratarse de una infección vaginal.

Con esto se evitaría la frecuente práctica del autotratamiento de síntomas vaginales con preparados de este tipo o antifungicos recomendados o no por la “Dra Aficionada” de turno, y que no son efectivos la menos en al mitad de las ocasiones (Over-the-counter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis Obstetrics & Gynecology 2002; 100 (2): 380-381)

Los problemas de Internet

De los muchos síndromes y enfermedades que se le achacan o pueden achacar a Internet, sin duda los más divertidos son estos que se relatan en la revista Wired. Es duro reconocer que uno esta afectado de un trastorno narcisista del blogero.

Powered by ScribeFire.

Enfermedades fabricadas

La decisión de usar un medicamento puede estar determinada por las condiciones clínicas, signos, síntomas o percepciones del prescriptor o el paciente y estar influenciada por estrategias de marketing de manera directa o indirecta. En este sentido, la necesidad de un medicamento está determinada por múltiples factores, dentro de los cuales se encuentra la inducción al uso de medicamentos para ciertas condiciones fisiológicas, molestias o circunstancias vitales que no los requieren o que no se benefician de su consumo. Esta estrategia, de mucha polémica en los últimos años se conoce con el nombre de enfermedades fabricadas, medicalización de la vida, promoción o venta de enfermedades o en “inglés” mongering disease

Así se editorializa en este boletín de farmacovigilancia colombiano donde ademas se hace un análisis del papel de las estatinas en el tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular y del caso del colon irritable y el tegaserod.

Accesibilidad en atención primaria

Horario de los Centros de Salud (en la Comunidad de Madrid) de 8 a 21 horas

Capacidad de respuesta de la atención primaria (conclusiones)

Gérvas J, Pané Menab O, Sicras Mainar A y Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4

Conclusiones:
La buena reputación del médico satisface al propio profesional, sirve de acicate para la mejora continua de la calidad, facilita la buena relación con el paciente y ayuda en el ejercicio autónomo y responsable de la medicina. La reputación depende de la capacitación, responsabilidad y autonomía profesional, pero en el siglo XXI no es posible lograrla sin el concurso del trabajo gerencial audaz, innovador, inteligente y valiente.

Las 7 cuestiones consideradas en torno a la capacidad de respuesta de la atención primaria permiten hacer explícitos muchos de los problemas que subyacen en el malestar médico que nos inunda (y que destruye el ejercicio profesional, a buena reputación y a los profesionales, y puede desembocar incluso en huelgas más o menos «inesperadas»).
Sirva este trabajo para ayudar en la búsqueda racional de la buena reputación médica, que depende tanto del propio trabajo del clínico como del trabajo del gerente.

dos polos o las antipodas

As a result of this work, Dr Tana Fishman and I have created the ‘Augmentin-free office’ where, if a doctor wants to prescribe Augmentin, he or she needs to explain the clini-cal circumstances to a colleague to get their ‘permission’ to prescribe it. This reinforces with students that it is a very broad spectrum drug that should be used with caution.

Bruce Arroll University of Auckland New Zealand. October 2006

“a pues ….. yo la doy con el clávulánico, ese de 1000 y me va muy bien, así no vuelven y me curo en salud”

Dra Marujez, Getafe abril 2006 comentando la nota de la agencia el medicamento sobre el riesgo de toxicidad hepática asociado al uso de la asociación amoxicilina-ácido clávulánico en España

Captain Morgan Library

Aquí se pueden descargar en formato PDF la reciente Guía Management of Arterial Hypertension porque al parecer hay problemas para descargarlas desde las páginas oficiales