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La denominada violencia de genero, aunque conocida desde siempre en las consultas de atención primaria, es un tema de actualidad y complejo en el que intervienen muchos factores extrasanitarios. Exige por tanto una aproximación cuidadosa por nuestra parte, cosa que no siempre se consigue a pesar de que se intente ser científico, aséptico y políticamente correcto.
Pero a veces no hay más remedio que mojarse, sobre todo cuando se intentar imponer la claridad, en cosas que no están tan claras. Recientemente, y anunciado a bombo y platillo se lanzo un protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género por parte del Ministerio cuyo objetivo principal (literal) es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud, tanto para la detección precoz como para la valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos.
Tiene razón cuando escriben que desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que sufren violencia, ya que al afectar los malos tratos a la salud de las mujeres, éstas acuden más a los servicios sanitarios, en particular a Atención Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental.
Como todo en esta santa profesión lo que ya no esta tan claro es el papel de la deteción precoz y prevención primaria de la violencia desde las consultas médicas. A pesar de las pautas que se dan en este documento (al que acompaña una adaptación española de un instrumento de diagnóstico y de cribado para detectar la violencia contra la mujer en la pareja desde el ámbito sanitario y un catálogo de instrumentos para cribado y frecuencia del maltrato físico, psicológico y sexual todos disponibles en la página web del ministerio) hay gente que sigue opinando que existe escasa evidencia que avalen estas posturas tan intervencionistas, y se permite dudar de la pertinencia de las recomendaciones de la OMS y del Ministerio.
¿Es eficaz y pertinente esta actuación?
Dudar, debatir sobre este, y cualquier tema, es bueno y enriquecedor y es lo que se hace en este artículo-debate del Plos Medicine, Should Health Professionals Screen All Women for Domestic Violence? después de haberlo leído lo que se tiene claro es que las cosa no están tan claras como dice el protocolo 
¿conlleva riesgos preguntar?
Una reciente guía sobre el tratamiento del herpes zoster es, aparte del material promociónal, la primera vez que uno ve blanco sobre negro (es un decir) la recomendación de la Brivudina (Nervinex) en el tratamiento del herpes zoster. Al parecer es una eficaz opción en el tratamiento (otros no la recomiendan) del herpes, pero tiene un importante inconveniente, no se debe administrar en pacientes immunodeficientes con cancer (donde el herpes puede aparecer con más frecuencia y donde es más recomendable el tratamiento) ya que presenta una interacción potencialmente mortal con fármacos antitumorales como el 5-fluorouracilo.
De hecho en la ficha técnica incluye la leyenda: Brivudina y 5-fluorouracilo, incluyendo también sus preparaciones tópicas o sus profármacos (por ejemplo capecitabina, floxuridina, tegafur) o combinación de fármacos que contengan estos principios activos y otras 5-fluoropirimidinas (por ejemplo flucitosina) no deben administrarse concomitantemente, siendo necesario respetar un intervalo mínimo de 4 semanas antes de iniciar un tratamiento con fármacos 5-fluoropirimidínicos.
A decir verdad de esta interacción me alerto una farmacéutica amiga, hablando sobre la escasa y poco práctica información que tenemos los médicos asistenciales sobre las interacciones medicamentosas. Pocos leen las fichas técnicas y nadie parece ser capaz de transformar toda la información que circula, en una fuente de consulta cómoda, rápida, útil, que funcione como alerta y localizada en el puesto de trabajo.
En la era de las nuevas tecnologías da pena que las administraciones sanitarias estén preocupadas de chorradas tales como la receta electrónica o la historia clínica centralizada, y no se preocupen del mar de incertidumbre desinformada en el que navegamos diariamente los médicos que vemos pacientes.
En prácticamente todas las revisiones sobre vaginitis se hace hincapié en síntomas y signos, al parecer, característicos de cada agente infeccioso, y todo ello a pesar de la escasa capacidad para establecer un diagnóstico diferencial de muchos de ellos.
Todavía más curioso es la persistencia en recomendar, con escaso éxito al menos por estos lares, la determinación del ph vaginal o la visualización al microscopio de una toma de exudado en fresco para evitar cultivos innecesarios y agilizar la instauración de tratamiento adecuado. Nadie lo hace, pero se repite y se repite de forma cansina en todas las revisiones ¿ Será que los médicos prácticos en una alarde de intuición saben de su escaso rendimiento diagnóstico?. ¿Es verdad que un pH normal descarta entidades como la vaginosis bacterina o la tricomoniasis?.
Un artículo útil para aclarar el tema se publico JAMA hace unos años en la serie el examen clínico racional Evaluation of Vaginal Complaints. JAMA 2004 291: 1368-1379 y de el están sacado los datos de las tablas que siguen 
Se comprende que el microscopio no se utilizado (cuando se ha visto un microscopio en la consulta) pero lo del ph parece fácil, rápido y barato.
Mientras tanto vía Medgadgets nos enteramos que una compañía que fabrica un conocido lubricante vaginal ha lanzado un kit de cribado basado en la medida del ph, para que las mismas paciente se orienten. Como ellos mismos dicen no es para que se diagnostique, sino para que lo discuta con su medico al que debe acudir ante determinado hallazgos en los que su crema lubricante probablemente no sea efectiva por tratarse de una infección vaginal.
Con esto se evitaría la frecuente práctica del autotratamiento de síntomas vaginales con preparados de este tipo o antifungicos recomendados o no por la “Dra Aficionada” de turno, y que no son efectivos la menos en al mitad de las ocasiones (Over-the-counter antifungal drug misuse associated with patient-diagnosed vulvovaginal candidiasis Obstetrics & Gynecology 2002; 100 (2): 380-381)
De los muchos síndromes y enfermedades que se le achacan o pueden achacar a Internet, sin duda los más divertidos son estos que se relatan en la revista Wired. Es duro reconocer que uno esta afectado de un trastorno narcisista del blogero.
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La decisión de usar un medicamento puede estar determinada por las condiciones clínicas, signos, síntomas o percepciones del prescriptor o el paciente y estar influenciada por estrategias de marketing de manera directa o indirecta. En este sentido, la necesidad de un medicamento está determinada por múltiples factores, dentro de los cuales se encuentra la inducción al uso de medicamentos para ciertas condiciones fisiológicas, molestias o circunstancias vitales que no los requieren o que no se benefician de su consumo. Esta estrategia, de mucha polémica en los últimos años se conoce con el nombre de enfermedades fabricadas, medicalización de la vida, promoción o venta de enfermedades o en “inglés” mongering disease
Así se editorializa en este boletín de farmacovigilancia colombiano donde ademas se hace un análisis del papel de las estatinas en el tratamiento de pacientes con riesgo cardiovascular y del caso del colon irritable y el tegaserod.
Horario de los Centros de Salud (en la Comunidad de Madrid) de 8 a 21 horas
Gérvas J, Pané Menab O, Sicras Mainar A y Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4
Conclusiones:
La buena reputación del médico satisface al propio profesional, sirve de acicate para la mejora continua de la calidad, facilita la buena relación con el paciente y ayuda en el ejercicio autónomo y responsable de la medicina. La reputación depende de la capacitación, responsabilidad y autonomía profesional, pero en el siglo XXI no es posible lograrla sin el concurso del trabajo gerencial audaz, innovador, inteligente y valiente.
Las 7 cuestiones consideradas en torno a la capacidad de respuesta de la atención primaria permiten hacer explícitos muchos de los problemas que subyacen en el malestar médico
que nos inunda (y que destruye el ejercicio profesional, a buena reputación y a los profesionales, y puede desembocar incluso en huelgas más o menos «inesperadas»).
Sirva este trabajo para ayudar en la búsqueda racional de la buena reputación médica, que depende tanto del propio trabajo del clínico como del trabajo del gerente.
As a result of this work, Dr Tana Fishman and I have created the ‘Augmentin-free office’ where, if a doctor wants to prescribe Augmentin, he or she needs to explain the clini-cal circumstances to a colleague to get their ‘permission’ to prescribe it. This reinforces with students that it is a very broad spectrum drug that should be used with caution.
Bruce Arroll University of Auckland New Zealand. October 2006
“a pues ….. yo la doy con el clávulánico, ese de 1000 y me va muy bien, así no vuelven y me curo en salud”
Dra Marujez, Getafe abril 2006 comentando la nota de la agencia el medicamento sobre el riesgo de toxicidad hepática asociado al uso de la asociación amoxicilina-ácido clávulánico en España
Aquí se pueden descargar en formato PDF la reciente Guía Management of Arterial Hypertension porque al parecer hay problemas para descargarlas desde las páginas oficiales
De las glorias deportivas, que campean por España va el Madrid con su bandera, limpia y blanca que no empaña.
Club castizo y generoso, todo nervio y corazón, veteranos y noveles, veteranos y noveles, miran siempre sus laureles con respeto y emoción.
¡Hala Madrid!, ¡Hala Madrid!
Noble y bélico adalid, caballero del honor.
¡Hala Madrid!, ¡Hala Madrid!
A triunfar en buena lid, defendiendo tu color
¡Hala Madrid!, ¡Hala Madrid!, ¡Hala Madrid!
Un estudio publicado en el número de junio de la revista Archives of Internal Medicine pone de manifiesto que la mayoría de pacientes desean que su medico les salude de forma personal con un apretón de manos y llamándoles por su nombre de pila:
En An Evidence-Based Perspective on Greetings in Medical Encounters ( Arch Intern Med. 2007;167:1172-1176.) que así se titula el artículo, se encuesto a 415 adultos sobre sus expectativas y preferencias al momento de saludar al médico, encontraron que más de dos terceras partes deseaba que el médico apretará su mano, y algo más de la mitad prefería que el médico le llamará por su nombre de pila en el momento del saludarlo. Igualmente la mayoría esperaba que los médicos se presentaran con su nombre y apellido o solo su apellido.
A las vista de los resultados los autores concluyeron que “Debería animarse a los médicos para que saluden con un apretón de manos al paciente y a percibir indicios no verbales que indiquen si los pacientes están abiertos a estos comportamientos”.
“Dada la diversidad de opinión respecto al uso de los nombres, junto con las recomendaciones nacionales de seguridad para el paciente en cuanto a la identificación del paciente, sugerimos que los médicos utilicen en la primera consulta el nombre de pila y apellido de los pacientes y que se presenten con su nombre completo“.
Con este sugerente titulo se repasa en el número de 14 de junio de la revista New England Journal of Medicine la importancia de las nuevas tecnologías de la información en Medicina (TIS) con un sentido crítico intentado contestar a cinco interrogantes:
- ¿Que es la tecnología de información sanitaria?
- Beneficios y riesgos de las tecnologías de información sanitarias
- Prevalencia de la aceptación de las TIS
- Promoción de la implantación de las TIS
- El futuro de las TIS
Magnifica y clasificadora entrada de un blog del periódico 20 minutos llamado retiario, totalmente de acuerdo con lo que escribe y muy recomendable ante la ola de neoexpertos con pose anti-red, que nos sacude últimamente. Solo hay que cambiar donde pone profesionales por médicos y/o autoridades sanitarias y es perfectamente aplicable a nuestro entorno.
La historia clínica electrónica por si misma, es insuficiente para asegurar una atención medica de calidad, como bien comprueban los autores de un artículo publicado en la revista Annals of Family Medicine titulado Electronic Medical Records and Diabetes Quality of Care: Results From a Sample of Family Medicine Practices (Ann Fam Med. 2007; 5:209-215).
Bajo la premisa de que la atención a pacientes diabeticos en atención primaria requiere una gestión de información compleja, se podría pensar que esta atención mejoraría con la implantación de la historia clínica electrónica (HCE). En el marco de un estudio de mejora del proceso de atención, se analizaron los datos de 50 consultas médicas con y sin HCE, midiendo variables tales como la adherencia a guías clínicas sobre el proceso de atención y tratamiento en la diabetes mellitus (DM), o variables intermedias tales como la hemoglobina glicosilada o el colesterol LDL, que se postularon todas ellas, como medidas de calidad en la atención en diabetes.
Aunque se descubrió que había un espacio de mejora importante en todos los centros, Sorprendente, o quizás no, los que no tenían HCE obtenían mejores puntuaciones que los centros con HCE, como se puede ver en la tabla:
De estos resultados se pueden sacar varias conclusiones y explicaciones, la principal de los autores es que: “The use of an EMR in primary care practices is insufficient for insuring high-quality diabetes care. Efforts to expand EMR use should focus not only on improving technology but also on developing methods for implementing and integrating this technology into practice reality.”
Con una visión general, la conclusión más importante es la necesidad de evaluar todo lo que se hace, sin asunciones aprioristicas y juicios de valor, como por ejemplo todos aquellas ideas que dan por sentado que las nuevas tecnologías, y la HCE en particular, son buenas por si mismas por tanto recomendable su implantación sin evaluaciones previas y sobre todo a posteriori.
Por otro lado si ud. es diabético y en su centro van a poner HCE la conclusión más obvia es que salga corriendo a una consulta donde no la tengan o por o menos no la usen.
Gracias a Pablo Astorga incansable experto de expertos en hipertensión hemos sabido que ya estan publicadas las nuevas guías de hipertensión de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC)
En contra de lo previsto los limites de la HTA no se establecen en 110/70 
pero hay algunos cambios que hay que leer con detenimiento a lo largo de sus mas de 75 páginas.
Para conseguirlas hay que darse de alta en el site de la European Society of Cardiology o estar suscrito a las revistas que lo publican: Journal of Hypertension ( mes de junio) y European Heart Journal ( publicación anticipada)
(publi) Reportaje en el País
Recetas para ganar horas
Andalucía ha dispensado desde 2003 más de 18 millones de prescripciones electrónicas
Gérvas J, Pané Menab O, Sicras Mainar A y Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4
Los servicios que precisa la dependencia en ancianos y en otros pacientes «frágiles» (2) implican la necesidad de una mayor cooperación entre servicios sanitarios y sociales. En qué medida exige ello una mayor capacidad de respuesta de la atención primaria?
La respuesta transversal y coordinada de servicios sanitarios y sociales es una necesidad creciente, que busca ofrecer aquello que necesita el paciente, tan cerca como sea posible
de su domicilio, en el mismo o en un hogar ad hoc (un piso de acogida, asilo u otros). Si los recursos siguen a los ciudadanos, no debería plantearse la atención a la dependencia sin prever la dotación correspondiente, económica, material y personal.
La capacidad de respuesta de la atención primaria, en cooperacióncon los servicios sociales, exige una nueva agilidad, flexibilidad y polivalencia, pues los perfiles de los usuarios y las situaciones de dependencia son muy cambiantes. en cierto modo, el hogar se convierte en el lugar de prestación de servicios, y la familia y el paciente se integran en el equipo de cuidados (al menos en fases iniciales, y según oportunidad). En estos pacientes se descubre la falsa frontera entre necesidades sanitarias y sociales, pues los problemas tienen siempre un componente mixto y precisan medidas de rehabilitación física y psíquica, de prevención, mantenimiento, y tratamiento.
Las nuevas tecnologías ofrecen oportunidades tanto para el seguimiento del paciente como para el mantenimiento de su calidad de vida y de su capacidad funcional, pero se precisan más recursos, la participación de nuevos profesionales y la coordinación intersectorial. En todo ello el médico de familia se juega su reputación, pues no es fácil dar respuesta coordinada, que salga de la clínica habitual, y se necesita una gerencia que ayude a enfrentarse el reto, tanto en beneficio del paciente como por prestigio de la atención primaria.
(2) Son pacientes frágiles aquellos que es probable que presenten un grave
deterioro si no se les atiende correctamente, por estar en situación muy inestable
respecto a su salud.
Un hecho que intuitivamente perciben casi todos los médicos de familia/generales se confirma en este estudio resumen publicado en BMC Medicine titulado Do citizens have minimum medical knowledge? - A survey donde encuestan a 185 ciudadanos a los que se invito a completar un cuestionario de “conocimientos médicos mínimos”. Pues bien, y eso que eran suizos, ninguno llego a la puntuación máxima y la media no pasaba del 32% .
Según los autores hay una consistente (entre grupos) y dramática falta de conocimiento en el publico general sobre los signos típicos y factores de riesgo de enfermedades importantes.
La revista JAMA publica regularmente una serie excepcional conocida como “el examen clínico racional” en el número de 6 de junio e 2007, aparece un artículo dedicado al diagnóstico de la demencia donde se repasan los instrumentos de cribado y diagnóstico que existen para esta enfermedad. De recomendable lectura.
Gérvas J, Pané Menab O, Sicras Mainar A y Seminario Innovación en Atención Primaria 2006. Capacidad de respuesta de la atención primaria y buena reputación profesional, algo más que buen trabajo clínico. Med Clin (Barc). 2007;128(14):540-4
6º La lógica lleva a la sustitución de los servicios de abajo arriba (1) , pero en la práctica hay una tendencia inversa, ¿por qué?
Los servicios deberían prestarse en el lugar y el momento adecuados, y por el profesional adecuado, tanto por razones de eficiencia como de seguridad, con una tendencia centrífuga que va de la sala del hospital al domicilio del paciente.
La evolución científica y tecnológica lleva la sustitución de abajo arriba de los servicios. Por ejemplo, la realización del electrocardiograma era actividad del laboratorio a principios del siglo XX; a finales del mismo era habitual en la atención primaria, y a comienzos del XXI puede efectuarse en casa del paciente, y por él mismo, con interpretación automática o a distancia. Esta transferencia no se hace sin oposición, que cristaliza en lo que llamamos el «síndrome del barquero». Es síndrome el barquero la situación en la que un profesional retiene un conocimiento o una técnica diagnóstica o terapéutica, pese a que los avances tecnológicos o el desarrollo científico permitirían su manejo por otro profesional más cercano a la población o por el propio paciente. Por ejemplo, el control, en pacientes anticoagulados por fibrilación auricular, el cociente internacional normalizado (INR) en los servicios hospitalarios de hematología o por hematólogos en atención primaria, cuando puede hacerlo el médico general o el propio paciente (con mejores resultados en salud, menos muertes y menos hemorragias graves). Read the rest of this entry »
Reed Elsevier sale del negocio de las armas
Reed Elsevier announced today that it is to exit the defence exhibitions sector. This portfolio of five shows is part of Reed Elsevier’s global Business division and represents around 0.5% of group annual turnover.
Sir Crispin Davis, Chief Executive Officer of Reed Elsevier, said :
“Our defence shows are quality businesses which have performed well in recent years. Nonetheless, it has become increasingly clear that growing numbers of important customers and authors have very real concerns about our involvement in the defence exhibitions business.
“We have listened closely to these concerns and this has led us to conclude that the defence shows are no longer compatible with Reed Elsevier’s position as a leading publisher of scientific, medical, legal and business content.”
Reed Elsevier intends to complete its withdrawal during the second half of 2007, subject to honouring its obligations to partners, customers and other key stakeholders.
En un servidor de ficheros de Internet se puede consultar y descargar el Proyecto de Real Decreto sobre receta médica y orden hospitalaria de dispensación, así como los modelos de receta ( impresa y electronica) y orden de dispensación hospitalaria.
Tendremos que leerlos despacio pero a primera vista no parece muy original, ni que resuelva los problemas planteados desde hace años con la recetas médica, especialmente la de los sistemas sanitarios públicos.
Es un documento importante que va afectar directamente a la practica médica en atención primaria ¿ sera una vez más un proyecto fallido? 
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