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Un articulo publicado esta semana en el BMJ Waking up from the DREAM of preventing diabetes with drugs incide en dos temas tratados en este blog, el estudio DREAM sobre el empleo de rosiglitazona en la prevención de la diabetes y las variables de resultado compuestas a propósito de este mismo estudio.
A los autores les sorprende, y a mi también, que la variable principal del ensayo DREAM sea una combinación de incidencia de diabetes y muerte por cualquier causa durante el periodo de tratamiento, como dicen ellos:

“The apparent motivation for the use of death and diabetes as the primary end point was fear that death could act as a competing risk (the intervention could reduce the development of diabetes by increasing the risk of dying). Unfortunately, the hypothesis is implausible, and the resulting composite end point is potentially misleading because of a large gradient both in importance to patients and in frequency of events and treatment effects”

El estudio encuentra diferencias significativas en la variable principal combinada (diabetes o muerte) a favor de la rosiglitazona (Hazard Ratio= 0,40 Intervalo de confianza 95% 0,35-0,46). Esta diferencia fue debida a la menor incidencia de diabetes en el grupo tratado (HR=0,38, 0,33-0,44). En la variable mortalidad no se detectaron diferencias significativas y la tasa global de eventos cardiovasculares fue similar en ambos grupos.

Sin embargo y así lo hacen notar, en el debe de la rosiglitazona se apunta el aumento de la incidencia de insuficiencia cardíaca, la ansiedad de tomar un tratamiento y los cuidados medios que esto conlleva y la ironía de tener que tomar pastillas para prevenir una enfermedad que, en la mayoría de las ocasiones, se trata con pastillas. La conclusión del artículo es clara:

“Clinical use of glitazones to prevent diabetes is, at present, impossible to justify because of unproved benefit on patient important outcomes or lasting effect on serum glucose, increased burden of disease labelling, serious adverse effects, increased economic burden, and the availability of effective and less costly lifestyle measures.

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Estimado compañero Simancas candidato a la Presidencia de La Comunidad De
Madrid por el PSOE:

Soy pediatra y socialista y he conocido recientemente tus declaraciones sobre el asunto de las sepsis por klebsiella pneumoiae en la unidad de neonatología del Hospital 12 de octubre. Las he leído incrédulo en medios electrónicos tanto sanitarios como generales.
Valgan los siguientes ejemplos:
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=48336
http://www.madridiario.es/2007/Marzo/madrid/sociedad/12805/asociacion-defensa-sanidad-publica.html

Se que a los políticos en general y cuando estáis en campaña en particular se os va la olla, pero no creí que la situación llegara tan lejos como tus miserables declaraciones. Lo menos que puedes hacer antes de desbarrar de esa manera es documentarte y asesorarte. Mal equipo de futuro gobierno de la Comunidad debes tener (por si ganas) cuando nadie te ha corregido las barbaridades que has dicho.
Es de manual saber que la Klebsiella es un parte de la flora habitual de las heces y que cada cierto tiempo se producen brotes de infección por dicha bacteria, especialmente entre pacientes de UCI y neonatos.
Soy pediatra de cabecera y estaría encantado de que mis pequeños pacientes tuvieran un Servicio como en de neonatogía del 12 de octubre. Es un referente para todos los pediatras de este país y con gran prestigio internacional por su rigurosidad científica, sus publicaciones, por sus estadísticas, por el seguimiento que hace de los prematuros, por su carácter abierto y por la implicación de las familias en los cuidados de los niños. Hasta se cuida el ruido y la luz para no molestar a los neonatos, y sacarles sangre para un análisis es motivo casi de una sesión clínica, porque algo que se hace con tanta alegría en cualquier otro servicio deja exhaustos sus pequeños cuerpecitos.

Posiblemente, si no fuera así, si no fuera una unidad compuesta por personas altamente cualificadas, comprometidas, honradas y autocríticas nadie se habría enterado del incidente. Todos los profesionales son magníficos, pero su jefe de Servicio, la Dra. Payás es un ejemplo para todos de calidad humana, de capacidad intelectual y de trabajo y de alta cualificación en su área y en muchas otras donde nos deleita e ilustra periódicamente con artículos científicos, charlas y conferencias. Yo no sé a quién vota Keka, como todos la conocemos, pero seguro que nunca votó ni votará al PP y que su voto se situa en la izquierda porque su actitud ante la vida no es precisamente conservadora.

Has hecho mucho daño, a la Sanidad Pública que dices defender, a los padres de los niños muertos y a los que sus hijos permanecen ingresados y a unos magníficos profesionales. Puede que seas buena persona, no tengo el gusto de conocerte, pero tus declaraciones han sido miserables, insisto. No creo que te hayan conseguido ni un solo voto, antes bien y al contrario habrán dejado fría a la gran mayoría y te han granjeado el desprecio de los profesionales que sabemos de que vá el asunto.”

Juan Delgado
Pediatra

vía MEDFAM-APS y su incansable moderador Ernesto Barrera me entero de este sitio canadiense dedicado, como su nombre dice, a la optimización de la prescripción y utilización de medicamentos, a través de promover las “mejores practicas” *.
Como no podía ser menos parte importante de su trabajo es proporcionar información que favorezca estas buenas practicas, pero no se quedan ahí, también estudian y desarrollan bases de datos y herramientas sobre como lograr que que esa información llegue a los destinatarios finales, el estudio de las mejores intervenciones para promover buenas prácticas y como se cambian las conductas, otro objetivo es evaluar todas estas actuaciones.
La verdad es que con objetivos tan amplios no les da mucho tiempo a producir mucha información y practicantemente solo tienen desarrollado a un tema: “La prescripción y utilización de los inhibidores de la bomba de protones” pero merece la pena ver que al lado de la información e informes habituales desarrollan y ponen a nuestra disposición lo que denominan “intervention tools” que son instrumentos más novedosos, menos conocidos y seguramente útiles.

Te enteras o no te enteras ¡especialista!

*modelos a seguir, ejemplos modelo, pautas a seguir, la mejor forma de hacer algo, metodología acertada, prácticas más adecuadas, trabajo de calidad. Según la wikipedia: Por mejores prácticas (best practices, en inglés) se entiende un conjunto coherente de acciones que han rendido servicio en un determinado contexto y que se espera que, en contextos similares, rindan similares resultados.

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Siendo poco amigo de las unidades especializadas en atención primaria, es cuasi necesario reconocer que la implantación de algunas se han creado más por la desidia de los profesionales, que por una clara demostración de su eficacia y pertinencia. Ese es el caso de las unidades de cuidados paliativos a domicilio que se ha creado en diferentes áreas de salud y especialmente en la comunidad de Madrid a raíz de los desdichados incidentes del hospital Severo Ochoa.
Sin entrar en polémicas en este tema y tampoco hablar de otro problema más sangrante como es el de las unidades del dolor y de oncología que se olvidan que su misión no es ser los médicos de cabecera de los enfermos terminales, aprovecho esta entrada para comentar un excelente recurso de medicina paliativa australiano denominado Care Search.
Más que leer sobre sus contenidos y excelencias conviene visitarlo para ver su usabilidad claridad en la división de la información y contenidos según su destinatario y los enlaces a fuentes de gran valor como el Palliative Medicine Handbook

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Open Medicine es una nueva revista médica, que se engarza en el movimiento open access y que tiene entre sus filas a figuras ilustres de la medicina canadiense y a un conocido bibliotecario y blogger

The mission of Open Medicine is to facilitate the equitable dissemination of high-quality health research; to promote international dialogue and collaboration on health issues; to improve clinical practice; and to expand and deepen the understanding of health and health care.

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De como un joven empleado consigue con éxito poner en un brete a una gran compañía sanitaria a propósito de un desafortunado proyecto de historia clínica electrónica y ademas consigue ser portada en el Wal Street Journal

In November, Justen Deal, a 22-year-old Kaiser Permanente employee, in Los Angeles sent an email to the entire company, arguing that HealthConnect, the company’s ambitious $4 billion project to convert paper files into electronic medical records, was a mess.

En el blog tecnocidanos un excelente post resume, a propósito del boom del Havidol , como la invención de enfermedades ha pasado de la medicina al arte. Este tema, que ya se trato en primun non nocere intentando darle el mismo tono irónico y un pequeño sabor local, ha dado mucho de si en la red, sobre todo en blogs y en prensa especializada ( extranjera)

El enfoque novedoso de tecnocidanos sobre la creación y venta de enfermedades (mongering diseases) es que hace hincapié en dos protagonistas de estas historias a los que habitualmente se exime de responsabilidad: los periodistas y el público general.

Es difícil diferenciar hasta que punto la población es la victima inocente de este engaño colectivo o son como esas victimas aprovechadas del “toco mocho”. La cultura sanitaria debe ser muy baja para que la gente “compre” cualquier tipo de remedio o tecnología con tal de vivir mejor o evitar lo inevitable, incluso a costa de perder la propia salud. En una sociedad racionalista donde esta de moda la vuelta a lo natural y ecológico, es complicado comprender porque se asume con naturalidad el mensaje de que gran parte de los procesos vitales son enfermedades para los que la medicina tiene solución.

Una sociedad capaz de arreglarse medianamente bien en política, economía, derecho, tecnología, etc. ¿Por que falla tan estrepitosamente cuando de lidiar con su propia salud se trata?. Una sociedad cada vez más descreída, cae de la forma más ingenua en manos de buhoneros y mercachifles que satisfacen su obsesión por la eterna juventud y una salud perfecta.

Son interrogantes sobre los que convendría reflexionar antes de culpar exclusivamente a Big Pharma de esta nueva epidemia. Para otro día dejamos a los periodistas y medios de comunicación. Mientras tanto si quieres ir inventándote alguna enfermedad aquí tienes la maquina para empezar a hacerlo ¡es un buen negocio!

Sacada de una excelente presentación del blog salud comunitaria

Cartel anunciador del 2º encuentro de usuarios de historia clínica informatizada en atención primaria, que se desarrollara simultáneamente en Caceres, Bilbao, León, Malaga y Valencia durante mayo de 2007

Aunque nuestras autoridades sanitarias autonómicas ( el ministerio ya ni pincha ni corta) no lo crean, ni siquiera lo supongan y mucho menos lo admitan, se puede dar y de hecho existe la probabilidad de un fracaso en la implantación de la historia clínica informatizada, con la necesidad de volver atrás a pesar de haberse realizado una gran inversión. Hay varios casos descritos en artículos médicos, y muchos más en blogs, noticias y comunicaciones personales, por supuesto todo en el mundo anglosajón.

En España desde Santurce a El Egido lo que predomina es el silencio más absoluto. Una pena porque es estimulante ver como se quejan en otras partes, como este medico tejano que narra en su blog la penosa experiencia cuando le pusieron una historia clínica nefasta en su puesto de urgencia y simultáneamente le hacen dejar de utilizar el papel. Hace un símil muy gráfico con un piloto que tuviera que pasar de una avión de hélices a un caza (a propulsión a chorro se decía en mi infancia) sin entrenamiento previo y teniendo que aprender a manejar el aparto sin dejar de pilotarlo. Pero ya se sabe en esto de la informática sanitaria todo esta en manos políticos e informáticos y el profesional solo sirve como reo que debe sufrir mientras trabaja.

La consigna parece ser ¡caña al mono! o como dice nuestro amigo ¡Shock The Monkey! me temo que ya se sabe quien son los monos, solo falta ponerles nombre a los tontos y a los miserables

Cuando la política y los intereses (cogiditos de la mano de nuestras sociedades y colegas) entra en la medicina la ciencia y la evidencia tienen que salir por la ventana

«El cáncer de útero sí es un problema urgente»

Ginecólogos, pediatras y oncólogos exigen una vacuna a la que Salgado se resiste por su precio y «dudosa» efectividad
En La Razón Digital

Aunque la prensa española no se ha enterado*  el NEJM publica un estudio con datos del National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results que muestran que las tasas de cáncer de mama descendieron en 2003 y se mantuvieron en 2004, hecho que se asocia al disminución dramática en el uso y consumo de la terapia hormonal sustitutiva (THS) a raíz de la publicación del estudio WHI

Tras aumentar de manera constante durante la década del noventa, la tasa de cáncer de mama bajo casi un 9% entre 2001 y 2004 como se puede ver en la figura:

Resulta sarcástico recordar como nos acusaban los promotores de la THS de los bajos niveles de consumo en nuestro país “Una de las posibles causas ( del bajo nivel de consumo de THS) es la escasa información que reciben de los médicos de cabecera”

ya ves, sin saberlo, salvando vidas

*Hoy sábado en El Periódico  se publica algo a raíz de la publicación, cuasi simultanea, en el Lancet  del resultados de un reanálisis del Million Women Study y El Mundo en su excelente suplemento de salud hace un comentario de los dos estudios, El mundo salud.es también había publicado la noticia antes ( no se si en el periódico)

En el post previo en que hablaba de un estudio publicado en Medicina Clínica sobre Información de medicamentos en Internet, se me olvido poner una de las conclusiones importantes del estudio

“Queremos destacar que las webs correspondientes al Instituto Químico Biológico, la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de México y la correspondiente a la Clínica Universitaria de Navarra son las de mayor solvencia técnica”

Resumen de agencias: Al médico de familia por internet

Los madrileños podrán pedir cita online con su médico de cabecera a partir del 3 de mayo ? La web, que estará operativa 24 horas, mostrará las horas libres y permitirá a los pacientes concertar, anular y recordar las consulta

Dentro de la mala leche popular española hay una variedad que es la de hacer bromas a propósito del nombre del pueblo de al lado, por ejemplo un pueblo que se llama Villafranca de los Caballeros es objeto de mofa por los lugareños de los pueblos colindantes diciendo que es el pueblo de las tres mentiras , porque ni es “Villa”ni es “franca” ni tiene “Caballeros”.

Igualmente esta noticia que ha saltado a los teletipos en la Comunidad de Madrid, aparte de electoralista, contiene una triple mentira fácil de adivinar y basta esperar al 3 de mayo para comprobarlo. En cualquier caso tampoco tiene mucha importancia estamos en tiempo de elecciones y ya se sabe -lo mismo hacen los del otro signo político que se dice ahora- .

Lo que me sorprende a mi, es que cuando hacen estos anuncios nadie les diga ¿ pero eso no está ya ? ¡por favor! si desde hace meses puedo sacar por Internet un billete de autobús en La Sepulvedana, ¿como no puedo coger cita para el medico?

Gracias Luisito por la “noticia”

Dos recientes ensayos clínicos sobre diabetes están dando mucho que hablar. Con los sugerentes nombres de DREAM y PROACTIVE ambos publicados en la belicista revista The Lancet.

Si hicieramos caso a sus promotores ambos dos, supondrían un importante cambio para la práctica medica en esta enfermedad. Otros son menos optimistas y hay quien incluso es claramente beligerante poniendo de manifiesto los defectos metodológicos que impiden no ya generalizar las conclusiones de los autores, sino creerse que sean ciertas.

ahí va una muestra

DREAM: Valoración critica de la revista Cleveland Clinic, BIT de Navarra, El ojo de Markov, Annals of Internal Medicine , MedScape y Boletín de fármacos

PROACTIVE: BIT de Navarra , NeLM CATs , Evidence Based Medicine Northern and Yorkshire Drug and Therapeutics Centre.

Pues eso corregidos los enlaces

El condrotin sulfato con indicación para el tratamiento sintomático de la artrosis según un meta-análisis publicado en el Annnals of Internal Medicine Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis of the Knee or Hip no sirve para mucho.

Junto a la glucosamina cada vez se acumulan más pruebas de su ineficacia en el tratamiento de la artrosis. Son buenos para ese submercado new age de productos de herboristas (mas que fármacos se les considera en muchas partes suplementos dietéticos) pero a la hora de evaluaciones serias se ve que no proporcionan un alivio significativo en los pacientes que padecen dolor.

Ya el año pasado un ensayo clínico publicado en el New England Journal of Medicine el año pasado mostró que la combinación de glucosamina y condroitín sulfato no reduce el dolor en al artrosis, si bien una interpretación de un subgrupo ( ¡ el análisis de subgrupos cuanto juego da!) daba pie a seguir manteniendo un ilusorio efecto de beneficio sobre todo para especialistas indocumentados.

En cualquier caso siempre se puede recurrir a la acupuntura como nos sugiere el JAMA A 60-Year-Old Woman Considering Acupuncture for Knee Pain

Trabajando en la consulta o en urgencias uno se desespera ante la gran cantidad de personas con afecciones banales que solicitan atención urgente. Es inevitable enfadarse y achacar a ese tipo de consultas a la masificación a la que estamos sometidos, de tal forma que en seguida, y aunque sea en charlas de cafetería, nos erigimos en gestores aficionados recomendando soluciones rápidas, sencillas y en nuestra opinión infalibles.

Sin embargo la realidad es más compleja, un estudio publicado en una revista de urgencias americana se preguntó si la asistencia de pacientes con problemas menores contribuía a aumentar la esperas y la masificación en urgencias. Con una amplia muestra que incluía todas las urgencias asistidas durante un año en una región de Canadá, una buena definición y estratificación de motivos (alta, mediana y baja complejidad ) y  midiendo variables como el tiempo de estancia y el intervalo trascurrido hasta el primer contacto con el médico, los autores encontraron que el incremento de pacientes de baja complejidad aumentaba la variables reseñadas en los otros tipos de pacientes, si bien el aumento era escaso (apenas dos minutos por cada diez pacientes con molestias menores). Estos resultados conllevaban una mínima organización para manejar los pacientes según su grado de complejidad (tipo triage o similar) y un número razonable de pacientes, como se daba en los hospitales estudiados.

A partir de aquí es bueno saber que, disminuir los pacientes con problemas menores no es la solución mágica que parecer ser a priori. La editorial acompañante se titula con una frase muy gráfica que resume otra posible solución If You Want to Fix Crowding, Start by Fixing Your Hospital, traducida libremente quedaría como “Si ud quiere arreglar la masificación de las urgencias, arregle primero su hospital” y no busque culpables en la atención primaria, añadiría yo.

Combinado de IAM no fatal y fatal ( que horror de traducción), enfermedad coronaria fatal, enfermedad coronaria no tan fatal, revascularización con o sin anestesia , con o sin malleja, baloncillo o canica, mortalidad por caída al salir del hospital, reingreso por moquillo recidivante, dolorcillo submamario preocupante y un largo etc.

Estas y otras lindezas son frases que cada día nos encontramos cuando leemos ensayos clínicos, sobre todo si están dirigidos por y para los inefables cardiólogos. Son el producto del moda de lo que se llama, variables de resultado combinadas o compuestas, en ingles Component end points of composite end points que queda más fino. El problemas es que estos resultados tan compuestos y tan monos dan valor a variables que a lo mejor no lo tienen tanto desde el punto de vista asistencial o del paciente, a veces no son más que truquillos para que la cosa salga estadísticamente significativa,  y en otras ocasiones son un claro ejemplo de sesgo postpublicación - el denominado UpTTpU (un pour tous, tous pour un) - en el que la disminución del riesgo que se publica para la variable final compuesta se “amplia” ( ya se ocuparan los promotores del estudio) de forma artera a todos los componentes individuales de la variable.
Este tipo de problemas yan han sido comentados previamente (JAMA 2003; 289: 2554-2559 y BMJ 2005;330:594-596) pero esta semana el BMJ publica una interesante revisión y editorial acompañante donde se pone de manifiesto la potencial confusión que las diferentes variables que componen las variables compuestas, pueden originar en la interpretación de los resultados.

versión original

 y tras la caída del muro

Esta divertida aplicación Internet, sirve para personalizar letreros y otros soportes con el texto que se te ocurra, unos ejemplos:

vía Vicente Baos me entero que :

Profesores de la Universidad de Alcalá de Henares han publicado en Medicina Clínica un estudio sobre la información accesible en Internet sobre medicamentos utilizando buscadores no sanitarios ( que es lo que hace la mayoría de la gente).

Los resultados reflejan una gran cantidad de páginas de bajo nivel, con poca información, que además es inútil tanto para el médico como para el paciente (omisiones evidentes en cuanto a información de seguridad). Aparte de las limitaciones del estudio, que no son pocas, los resultado son una vergüenza para las autoridades sanitarias de nuestro país ya que entre las páginas web seleccionadas no sale ninguna de la administración (hospital privado (16%), editoriales (10%), portales de venta de bienes y servicios en general de salud (10%), portales de salud al público (9%) y algunos laboratorios farmacéuticos (8%).

Si además se ven los servidores mejor calificados lo cosa todavía es mas penosa (una clínica privada, una cadena de farmacias chilena, una entidad privada unipersonal española, un vademécum mejicano dentro de la pagina web de una facultad de medicina de Méjico, otro vademécum, un portal sanitario venezolano algo kitsch, un hospital de segunda fila americano y menos mal,la pagina Medline plus)

Se puede leer el artículo completo gracias a la biblioteca del Capitán Drake   Ademas si dominas algo el ingles  y para no caer en la depresión puedes consultar páginas en este idioma, recomendadas por especialistas como comentábamos en un post previo

Aprovechando que el río Pisuerga pasa por Valladolid, también habría que hablar de la información destinada a los profesionales, los médicos necesitamos fuentes de información sobre medicamentos actualizadas y accesibles, la utilización de Internet es el método más razonable para lograr este acceso de forma eficiente y rápida. Sin embargo nuestros sistemas de salud se han olvidado de que la información actualizada sobre medicamentos es vital para una adecuada asistencia médica optima, si no se proporciona este acceso por parte de los responsables institucionales, no es ya una conducta descuidada y criticable (que también) sino que se puede considera negligente e incompatible con una atención sanitaria de calidad.
Considerar, como se ha hecho recientemente, la traducción del ejemplar atrasado de una farmacopea a y una mala base de datos, como un “sistema de información de fármacos, pilar de un plan estratégico” es un insulto que se une a la carencia de información comentada anteriormente.

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Aparte de para introducirle catéteres, mallas y balones sin numero y sin evidencia el corazón sirve como fuente de inspiración para poetas y músicos. Al éxito de los pasados meses la genial canción “el corazon” se añade esta esplendida balada rock dedicada al prolapso de la válvula mitral.

La letra:

there’s a room with all the rain
somewhere at the core
falling through the drain
in the center of the floor
trap door guardians
try and push and brace
but nothing in the world
is gonna fill this place

your hands upon my chest
cotton candy trees
everything i taste
dissolves eventually
i want the windows wide
but in the morning i get cut
the thing that hurts the most
is the bruise and not the blood

i try but nothing fills me up.
why won’t anything fill me up?
when you’re born with a leak in your heart
it stays so dark

ooooh oooooh oooooh ooooohh

the harvest coming in
everything looks fine
the color from the skin
the water into wine
twenty tons of fruit
in twenty seven days
nothing in the world
is gonna fill this place

i try but nothing’s ever gonna fill me up.
why won’t anything fill me up?
when you’re born with a leak in your heart
it stays so dark

ooooh oooooh oooooh oooooh oooooh oooooh

La revista AMF.-Actualización en Medicina de Familia de muy recomendable lectura y una web algo farragosa, es una revista dirigida a la formación y actualización de médicos de la especialidad. Entre sus secciones, hay una denominada “Un vistazo a las ultimas publicaciones” que se publica mensualmente, espero que con buena aceptación. Algunas de las ultimas están abiertas y se pueden leer sin coste alguno y sin necesidad de estar suscrito (cosa que por otro lado es recomendable) por ejemplo las tituladas: ” Expresiones faciales ” “A hombros de Google“, “El mundo entero en nuestras manos“

También están disponibles, entre otros recientes, dos excelentes artículos de revisión Exploración de la rodilla y Síndrome del túnel carpiano. ojo todos en PDF

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Sigue el lío de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones A fuer de seguir siendo originales nuestros queridos guidelinologos (especie en extinción que se refugia en ministerios, consejerías y sociedades científicas) retuercen los conceptos y desprecian el sentido común, eso si nos producen grandes momentos de estupor y regocijo. Como muestra de nuevos inventos en esto de los niveles y las fuerzas, las ultimas de la guía canadiense contra la obesidad - en PDF- que enmarcamos a continuación:

Por favor no disparen al pianista

La publicación de casos clínicos y series de casos han sufrido un cierto descrédito coincidiendo con el auge y poderío de la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia. Incluso uno ha oído de un evaluado, que “el único merito de la publicación de un caso es del paciente o caso”

Afortunadamente este desprecio no es generalizado y son muchos que aun haciendo patente sus limitaciones, remarcan sus ventajas y valores dentro de la literatura y practica de la medicina. De hecho hay un libro, ya antiguo, con el sugerente titulo de Clinical case reporting in evidence-based medicine y se hacen guías de lectura crítica de series de casos como es el caso de la publicada en el ultimo número de la revista Evidencia donde se da un buen repaso de las características de este tipo de diseños y se postula una series de recomendaciones para una lectura más adecuada de este tipo de publicaciones.

Poner información sobre enfermedades y procedimientos sanitarios, destinada a pacientes con bajo nivel sanitario y en forma de folletos legibles es una loable iniciativa cada vez más frecuente. En esta página Health Information Translations tres instituciones de el estado de Ohio han dado un paso más y ha traducido a varios (muchos) idiomas estos panfletos y recordatorios. Como siempre se puede aprovechar su trabajo por que lo ponen a disposición de todos sin derechos de copia, no queda más remedio que hacerlo así ya que en nuestro país, con un problema claro de emigración creciente, a nadie se le ha ocurrido hacerlo (se gastan el dinero en otras chorradas), hace un tiempo se oyó algo de un traductor creado por un médico de familia catalán, pero no se ha difundido o al menos yo no he sido capaz de encontrarlo.

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Según se comenta en la revista Evidencia:
“En la última revisión de la Asociación Americana de Diabetes de enero de 2007, se propone el nuevo algoritmo para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 que se muestra en la figura. Este surge de un consenso publicado el año pasado por la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes.

Si bien se basan en la evidencia publicada, reconocen como inconveniente la escasez de estudios clínicos controlados aleatorizados de alta calidad que hayan comparado distintos tratamientos y analizado las diferencias en términos de eficacia primaria y secundaria, haciendo difícil la recomendación de una droga sobre la otra”.

Respecto de lo recomendado hasta la fecha, las modificaciones claves de este nuevo algoritmo son:
1- Iniciar la terapia con metformina al mismo tiempo que se inician os cambios del estilo de vida, es decir, sin esperar los tres meses ue se recomendaban antes, al tiempo que se van agregando drogas y la meta de HbAc1 menor a 7g/dL no es alcanzada.
2- En el segundo nivel del algoritmo se propone agregar sulfonilureas como opción más económica o glitazonas o insulina. La última opción se reconoce como la más efectiva y se indica, sobre todo, en aquellos pacientes con HbAc1 mayor a 8,5g/dL.

El inicio temprano del tratamiento con insulina está especialmente indicado en pacientes sintomáticos, con pérdida de peso y/o valores de glucemias entre 250 y 300mg/dL

Se puede leer el resto del articulo Diabetes tipo 2: nuevo algoritmo terapéutico basado en viejas drogas

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El aspecto de los médicos es una cuestión de confianza y responsabilidad

No creo que los médicos, por el simple hecho de serlos, seamos más coquetos que otros profesionales, tampoco esta claro que nos preocupe nuestro aspecto en demasía. Pero incluso en una época en la que parece que se ha olvidado la recomendación hipocratica “el medico debe ofrecer un aspecto aseado, estar bien vestido y perfumado”, si parece que nos preocupa lo que piensan los pacientes de nuestra forma de vestir y si alguna prenda o atuendo en especial, les inspira más confianza o respeto.

Esta claro a tenor de la amplia variedad de estudios que sobre el tema se publican regularmente en las revistas médicas. En general a los pacientes no parece que les importe mucho lo que llevemos puesto, pero si parece que les gusta que vayamos limpitos y con aspecto “profesional”, por lo menos es lo que concluye una revisión informal publicada hace unos años (On the value of an old dress code in the new millennium Archives of Internal Medicine. 2003;163(11):1277-1281) Disponible en la biblioteca Capitan Morgan

Los estudios se suceden y parece que cada especialidad tiene como objetivo saber como opinan los pacientes sobre el atuendo de sus practicantes, desde los psiquiatras a las enfermeras, pasando por los cirujanos y los urgenciologos e incluso los residentes. Uno de los últimos estudios publicados se refiere al aspecto externo de los ginecólogos y tiene como características un buen diseño (más allá de la encuesta habitual) y la muestra ( más de mil pacientes, bastante alta para este tipo de estudios) La conclusión no puede ser más contundente: Los pacientes se sienten igualmente satisfechos con los médicos que visten con traje, prendas informales o en pijama ( de hospital). Aunque siempre hay quien opina lo contrario e incluso lo estudia desde la perspectiva de la medicina basada en al evidencia.

Curiosa Iniciativa la de la editorial científica Elsevier (en el ojo del huracán por otros motivos) se denomina Patient Research y esta en fase de prueba o beta. Con esta modalidad de acceso los pacientes, amigos o familiares pueden acceder al texto completo de determinados artículos de revistas médicas pagando solo una pequeña cantidad (cinco dolares) . Loable iniciativa pero que contiene una paradoja si eres un profesional de la medicina el mismo artículo te cuesta mucho más.

¿ No te lo crees? Si haces una búsqueda en PubMed y haces clic en el icono de acceso al texto completo de Elsevier te sale esta página Elsevier Article Locator Si eliges Science Direct que es el acceso profesional el artículo te cuesta 30 dolares,

si eliges la de pacientes 4,95 el mismo artículo

Esta claro que partir de ahora no seré el Dr. Morgan si no el primo de un hipertenso.